3.2.8 Пункционные интервенционные процедуры на межпозвонковом диске.
Рекомендовано внутрисуставная контрастная рентгенография межпозвонкового хряща (дискография) с последующим внутридисковым введением глюкокортикоидов (дексаметазон** АТХ: H02AB02, триамцинолон АТХ: H02AB08, бетаметазон АТХ: H02AB01) для краткосрочного (1-3 месяца) облегчения симптомов у пациентов с хроническим дискогенным болевым синдромом в поясничном отделе позвоночника, подтвержденным дискографией, устойчивого к консервативному лечению и с изменениями концевых замыкательных пластин (Modic I), если иные причины боли исключены [170-176].
Комментарии: Интервенции, используемые для лечения дискогенной боли, направлены на основные механизмы ее формирования. Дегенеративные изменения в диске сопровождаются возникновением воспаления, которое иногда затрагивает и замыкательные пластинки смежных позвонков. Проблеме внутридискового введения глюкокортикостероидов посвящено 7 РКИ [170-176], 1 систематический анализ с метаанализом [177]; Все обзорные работы отмечают большую гетерогенность и ограниченное методологическое качество исследований. В 2 первых РКИ [170, 171] включение пациентов осуществлялось исключительно на основании наличия конкордантного болевого синдрома при провокационной дискографии, данных за эффективность внутридискового введения стероидов не получено. В исследованиях (Buttermann G.R., 2004; Cao P. et al., 2011) [172, 173] оценивалась эффективность применения стероидов при дискогенной боли у пациентов с конкордантным болевым синдромом при дискографии и с изменениями концевых замыкательных пластин, в исследования (Nguyen C. et al., 2017; Tavares I. et al., 2020) [175, 176] пациенты включались исключительно на основании наличия наличия воспалительных изменений концевых замыкательных пластин (Modic I). В этих 4 РКИ получено подтверждение эффективности стероидов при дискогенной боли и изменениях Modic I типа, при этом в исследовании (Cao P. et al., 2011) [173] продемонстрирована эффективность стероидов и при изменениях Modic II. В исследование (Yu Y. et all., 2012) [174] включались пациенты с болевым синдромом при одноуровневых изменениях диска по данным МРТ и при отрицательных данных провокационной дискографии, получено подтверждение эффективности стероидов по сравнению с плацебо. Во всех работах продолжительность положительного эффекта от введения не превышала 3-х месяцев. Метаанализ Daste C. et al., 2021 [177] включал 5 РКИ (Knot A. et al., 2004; Cao P. et al., 2011; Yu Y. et all., 2012; Nguyen C. et al., 2017; Tavares I. et al., 2020) [171, 173-176] и подтвердил кратковременную эффективность использования стероидов для лечения боли в спине, однако никаких рекомендаций в отношении отбора пациентов сделано не было.
Рекомендовано проведение внутридисковой биакупластики пациентам с хроническим верифицированным дискогенным болевым синдромом, устойчивым к консервативному лечению [178, 179].
Комментарии: Одним из доказанных механизмов формирования хронического дискогенного болевого синдрома является прорастание нервных окончаний во внутренние отделы фиброзного кольца. Предложен ряд технологий радиочастотной деструкции этих окончаний, отличающихся особенностями введения и расположения электродов в фиброзном кольце. Технология IDET (IntraDiscal Electrothermal Therapy) не представлена в РФ, в отношении технологий disctrode/flextrode нет доказательной базы достаточного уровня, внутридисковая биакупластика является единственной технологией, в отношении которой возможны рекомендации.
Доказательная база по биакупластики представлена двумя РКИ высокого уровня [178, 179], демонстрирующими эффективность процедуры по сравнению с плацебо и консервативным лечением соответственно. Эти исследования включены в систематический обзор [180] и признаны соответствующему I уровню достоверности доказательств. В РКИ (Juch J.N.S. et al., 2017) [181] получены другие данные - биакупластика в сочетании с физиотерапией не имела преимуществ перед изолированной физиотерапией, однако к методологическому качеству исследования имеется множество претензий [182, 183]. Стоит отметить, что во всех РКИ критерием диагностики дискогенного болевого синдрома была провокационная дискография (исследование с УДД2 и УУР В).
Для лечения пациентов с грыжами межпозвонковых дисков разработано ряд интервенционных технологий, общим принципом которых является пункционное удаление небольшой части пульпозного ядра (нуклеотомия) за счет механического разрушения (автоматическая чрезкожная дискэктомия, DekompressorⓇ и аналоги, гидродискэктомия), воздействия лазера или плазмы (нуклеопластика). За счет снижения внутридискового давления предполагалось наличие эффекта на дискогенную боль в спине, однако эффективность была показана только в отношении радикулярной боли, обусловленной протрузией межпозвонкового диска.
Рекомендуется проведение пункционной чрезкожой нуклеотомии пациентам с дискогенным корешковым болевым синдромом на фоне протрузии соответствующего межпозвонкового диска, при условии отсутствия эффекта от консервативного и других видов интервенционного лечения [22].
Комментарии: Только 1 РКИ было выполнено в отношении нуклеопластики (Gerszten P.C. et al, 2010) [184], в отношении других - только неконтролируемые проспективные и ретроспективные исследования с демонстрацией позитивных результатов. Систематический обзор [22], в рамках разработки клинических рекомендаций американской ассоциации интервенционного лечения боли (ASIPP) присвоил достаточный уровень достоверности доказательств (по критериям U.S. Preventive Services Task Force) только для нуклеопластики, для всех остальных остальных - ограниченный.