Дегенеративные заболевания позвоночника

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

3.3.1 Декомпрессивные хирургические вмешательства.

Рекомендовано удаление грыжи поясничных межпозвонковых дисков пациентам, у которых корешковый болевой синдром (с наличием или без неврологического дефицита) обусловлен грыжей межпозвонкового диска, с целью уменьшения или избавления от корешкового болевого синдрома (резистентного к консервативной терапии), неврологического дефицита (нарушения двигательной и (или) чувствительной сфер) [38, 185-187].

Комментарии. Хирургическое лечение является более эффективным, чем консервативная терапия, в среднесрочной перспективе (1-4 года). Оптимальным сроками хирургического вмешательства при грыже межпозвонковых дисков являются сроки от 6 месяцев до 1 года, что связано с более быстрым восстановлением и улучшением долгосрочных результатов; ранее 6 месяцев операция показана при веских основаниях (выраженный болевой синдром, нарастающий неврологический дефицит). Удаление грыжи межпозвонкового диска и удаление грыжи межпозвонкового диска с использованием видеоэндоскопических технологий из различных доступов имеют сопоставимые клинико-рентгенологические результаты. Существует недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать для улучшения клинических результатов применение в эпидуральном пространстве жира или биогелей для профилактики перидурального фиброза. Использование винтовой и (или) межтеловой фиксации при хирургическом лечении пациентов с грыжей межпозвоноквого диска не имеют клинических преимуществ. Выполнение винтовой и (или) межтеловой фиксации связано с большим риском периоперационных осложнений, увеличивает время и стоимость хирургического лечения, увеличивает послеоперационный койко-день и имеют большую кровопотерю.

Рекомендовано удаление грыжи поясничных межпозвонковых дисков пациентам детского возраста, у которых корешковый болевой синдром (с наличием или без неврологического дефицита) обусловлен грыжей межпозвонкового диска, с целью уменьшения или избавления от корешкового болевого синдрома (резистентного к консервативной терапии), неврологического дефицита (нарушения двигательной и (или) чувствительной сфер) [308, 309].

Комментарии. Предпочтение в оперативном лечении грыж у детей необходимо отдавать удалению грыжи межпозвонкового диска с использованием минимально-инвазивных оперативных доступов. Результаты хирургического лечения детей по клиническому исходу превосходят таковые взрослых пациентов.

Рекомендована резекция гипертрофированной желтой связки, компримирующей части дугоотросчатых суставов, оссифицированной задней продольной связки, остеофитов тел смежных позвонков при стенозе позвоночного канала поясничного отдела с дегенеративным спондилолистезом, протрузией грыжей диска или без них с целью уменьшения или избавления от корешкового болевого синдрома (резистентного к консервативной терапии), неврологического дефицита (нарушения двигательной и (или) чувствительной сфер), нейрогенной перемежающейся хромоты [188-192].

Комментарии. Хирургическое лечение пациентов с дегенеративным стенозом позвоночного канала является более эффективным, чем консервативная терапия как в краткосрочной, так и долгосрочной перспективе. Минимально-инвазивные технологии (с использованием микроскопа, эндоскопа, системы тубусных ретракторов, систему портов и т.д.) являются предпочтительными при проведении декомпрессии, что позволяет снизить частоту осложнений и послеоперационный койко-день. Микрохирургическая, эндоскопическая декомпрессия интраканальных сосудисто-нервных образований из различных доступов имеют сопоставимые клинико-рентгенологические результаты. Однако эти технологии рекомендуется использовать в мультимодальном режиме как часть алгоритма принятия решений. Дегенеративный стеноз не является показанием к винтовой и (или) межтеловой фиксации, не зависимо имеется или нет спондилолистез. Использование винтовой и (или) межтеловой фиксации при дегенеративном стенозе не имеют клинических преимуществ. Выполнение винтовой и (или) межтеловой фиксации связано с большим риском периоперационных осложнений, увеличивают время и стоимость хирургического лечения, увеличивают послеоперационный койко-день и имеют большую кровопотерю.

Рекомендовано на шейном уровне позвоночника проведение декомпрессии позвоночного канала микрохирургической у пациентов с корешковым болевым синдромом, радикулопатией, морфологическим субстратом которых является грыжа диска и (или) дегенеративный стеноз с целью избавления или уменьшения болевого синдрома, неврологического дефицита [193-195].

Комментарии: У пациентов с грыжами шейных межпозвонковых дисков и (или) дегенеративном стенозе, проявляющихся только радикулярным синдромом без миелопатии имеются сопоставимые клинические исходы при различных методах хирургического вмешательства: декомпрессия и декомпрессия винтовая и (или) межтеловая фиксация. Использование винтовой и (или) межтеловой фиксации при дегенеративном стенозе и (или) грыже диска при радикулопатии на шейном уровне не имеет клинических преимуществ. Выполнение винтовой и (или) межтеловой фиксации связано с большим риском периоперационных осложнений, увеличивает время и стоимость хирургического лечения, увеличивает послеоперационный койко-день и имеет большую кровопотерю.

3.3.2 Стабилизирующие, корригирующие и декомпрессивно-пластические хирургические вмешательства.

Рекомендовано проведение декомпрессии позвоночного канала с имплантацией стабилизирующей системы поясничного отдела позвоночника пациентам в случаях [196, 197]:

выявленной до операции нестабильности позвоночно-двигательного сегмента;
вынужденной резекции одной и более опорных колонн позвоночно-двигательного сегмента при операции;
необходимости коррекции деформации (сегментарной, глобальной).

Комментарии: В настоящее время отсутствует общепризнанное определение «сегментарной нестабильности». Косвенными морфологическим признаками сегментарной нестабильности являются: сегментарная ангуляция более 10 гр на функциональных спондилографиях, трансляция вышележащего позвонка более 3 мм от исходного положения на функциональных спондилограммах, изменения Modic I тип, синовиит дугоотросчатых суставов на данным МРТ. Обязательно составляющей сегментарной нестабильности при постановке диагнозе и определении тактики лечения должна быть четкая связь морфологических изменений с клиническим проявлениями, так называемым синдромом аксиальных болей, при изменении положения тела. Это интенсивные боли в пораженном отделе позвоночника, возникающие в вертикальном положении и при ходьбе, проходящие в положении лежа. Таким образом, «сегментарная нестабильность» - это клинико-рентгенологическое понятие [96].

Дополнительный артродез дугоотросчатых суставов показал свою эффективность при выполнении декомпрессивных вмешательств при симптоматических дегенеративных заболеваниях позвоночника (дегенеративный центральный стеноз, фораминальный стеноз, дегенерация и грыжа поясничного диска, дегенерация фасеточных суставов, спондилолистез, остеоартрит, нестабильность после хирургических вмешательств) [315].

Межостистая стабилизация с декомпрессией имеют сопоставимые результаты с изолированной декомпрессией по интенсивности послеоперационного болевого синдрома, индексу недееспособности, однако по качеству жизни, стоимости лечения, операционному времени, кровопотере, частоте реопераций межостистая фиксация имеет худшие показатели. В сравнении с винтовой и (или) межтеловой фиксацией, межостистая фиксация имеет определенные преимущества в виде меньшего послеоперационного болевого синдрома, индекса недееспособности, операционного времени, кровопотери, частоте реоперации. Хотя качество жизни пациентов значимо улучшается после винтовой и (или) межтеловой фиксации.

Фиксация 360° (круговая фиксация позвоночника, двусторонняя винтовая и межтеловая фиксация) является наиболее предпочтительным видом спондилодеза, в сравнении со спондилодезом 270°, (односторонняя винтовая и межтеловая фиксация) и в сравнении с изолированным межтеловым спондилодезом или с изолированным задним (межсуставным, межостистым, межпоперечным) спондилодезом. Нет убедительных доказательств преимущества редукции дегенеративного спондилолистеза и уменьшения степени его смещения при винтовой и (или) межтеловой фиксации пораженного сегмента. Отдаленные клинико-рентгенологические результаты винтовой и (или) межтеловой фиксации, выполненные традиционным открытым способом или используя минимально-инвазивные доступы, сопоставимы. Однако объем кровопотери, хирургическая травма мягких тканей, вероятность инфекции области хирургического вмешательства, меньше при использовании минимально-инвазивных доступов [198-200]

Качество жизни пациентов имеет значимую связь с позвоночно-тазовыми и глобальными сагиттальными параметрами позвоночника. У взрослых пациентов с подозрениями на деформации позвоночника необходим расчет следующих базовых параметров: PI, PT, SS, LL, Low LL (L4-S1), С2-HA, сегментарный LL, PI-LL, SVA. Это необходимо для верного применения классификации Schwab, Berjano et all, Gill. При принятии решения о величине необходимой коррекции дегенеративной деформации поясничного отдела позвоночника следует исходить из того, что хирургически возможно корригировать поясничный лордоз и грудной кифоз. Использование следующих формул позволит спланировать объем необходимой сегментарной коррекции [201]:

LL=0.5PI + 28;
Low LL (L4-S1) = 2/3LL;
TK=0,75LL;
С2-HA –не более 0 – 2 гр.

Данные формулы позволяют рассчитать целевые показатели гармоничного сагиттального профиля позвоночника и позвоночно-тазовых параметров, к которым необходимо стремиться при хирургическом лечении. Восстановление корректных сегментарных взаимоотношений в поясничном отделе позвоночника приводит к нормализации глобальных параметров. При планировании хирургической коррекции предпочтение следует отдавать нормализации глобальных сагиттальных параметров (С2-HA). Достижение целевых расчетных показателей (согласно предложенным формулам) с целью коррекции сагиттальной деформации позвоночника представляется трудной задачей и сопряжена с 50 % вероятностью малых и больших осложнений. В некоторых случаях, из-за ряда объективных причин (хирургическая доступность, особенности течения болезни и т.д.) достигнуть целевых показателей не представляется возможным. Гипокоррекция является более благоприятным результатом, чем гиперкоррекция в отношении послеоперационных механических осложнений.

Коррекция деформаций (сегментарных и(или) глобальных) может быть достигнута при помощи корригирующией вертебротомии и (или) корригирующиго спондилодеза. Целесообразно использовать классификацию остеотомий SchwabF. Etall от 2015г. Авторы выделили 6 типов остеотомий (рис. 3). Каждый тип остеотомии имеет свой корригирующие возможности от 5 до 90°.

Рисунок 3 Типы остеотомии по Schwab.

Корригирующий спондилодез может быть осуществлен через вентральный, боковой, косой, трансфораминальный и задний доступы. Наибольшими корригирующими возможностями обладает ALIF, особенно при использовании имплантатов с углом более 15° который предпочтительно выполнять на уровнях L4-L5 и (или) L5-S1 (до 15-20° на один сегмент). Наименьшие возможности коррекции у TLIF и PLIF (7°). DLIF и OLIF имеют умеренные корригирующие возможности в сагиттальной плоскости (до 10°), а так хорошие корригирующие возможности во фронтальной плоскости [202].

Коррекция деформаций у пациентов нарушение сагиттального баланса может быть выполнена несколькими способами:

только из дорзального доступа с использованием сочетания различных остеотомий по Schwab F. На разных уровнях в зависимости от необходимого угла коррекции, при необходимости дополненных TLIF или PLIF и обязательной задней транспедикулярной фиксацией;
комбинацией хирургических методик: ALIF, DLIF, OLIF, TLIF PLIF, различными видами остеотомий остеотомий по Schwab F. и ТПФ. Данное вмешательство подразумевает этапный подход. Все этапы могут быть выполнены в одну хирургическую сессию, либо несколько. На сегодняшний день нет убедительных доказательств в определении последовательности проведения этапов операции, так же нет общепризнанного алгоритма действий в одну или несколько хирургических сессий проводить эти этапы.

Данные литературы указывают на сопоставимость корригирующих возможностей представленных способов. Однако использование комбинации корригирующих спондилодезов в сочетании с остеотомиями позволяет добиться более гармоничного сагиттального профиля [190, 195, 201, 203-207].

Основной целью операции с применением имплантатов у детей является купирование болевого синдрома и/или неврологических расстройств. Также важную роль играют восстановление позвоночно-тазовых взаимоотношений, формирование артифициального блока [309].

Рекомендуется проведение декомпрессия позвоночного канала с имплантацией стабилизирующей системы на шейном отделе позвоночника пациентам при [208-215]:

вертеброгенной (дегенеративный стеноз, грыжа диска) миелопатии шейного отдела с целью устранения патоморфологического субстрата компрессии;
необходимости коррекции дегенеративной деформации (сегментарной, глобальной).

Комментарии: Целесообразность хирургического вмешательства при шейной миелопатии определяется давность и степенью выраженности клинических проявлений миелопатии, которые оцениваются по по шкале Frankel (Приложение Г4). При наличии у пациента неврологического дефицита по шкале Frankel A и B более 1 года, хирургическое лечение нецелесообразно ввиду бесперспективности восстановления утраченных двигательных функций [208]. При моносегментарном стенозе с радикулопатией и миелопатией, обусловленном остеофитами тел смежных позвонков, оссифицироавнной грыжей диска, оссификацией задней продольной связки вентральная декомпрессия должна завершаться стабилизацией пораженного ПДС. Декомпрессия спинного мозга и стабилизация пораженных ПДС может быть выполнена как с вентрального, дорзального или комбинированного доступов. Нет убедительных доказательств преимущества клинико-рентгенологического исхода артропластики и межтелового спондилодеза на шейном отделе позвоночника. Выбор метода стабилизации определяется хирургом индивидуально исходя из этических и экономических аспектов. В случае необходимости применения вентральных и дорзальных доступов для декомпрессии, стабилизации и коррекции этапы могут быть выполнены как в одну, так и несколько хирургических сессий. При протяженных стенозах позвоночного канала декомпрессия из вентрального доступа корпорэктомия обязательно должна быть завершена межтеловой стабилизацией с фиксацией сегментов вентральной пластиной. Не рекомендуется проведение корпорэктомия более 3 смежных позвонков. При протяженных стенозах позвоночного канала декомпрессия из дорзального доступа (ламинэктомия с фораминотомией) обязательно должна быть завершена транспедикулярной фиксацией или винтовой фиксацией в боковые массы, если не предполагается вентральный стабилизирующих этап в эту или другую хирургическую сессию. Выбор доступа декомпрессии (вентрально или дозрально) определяется локализацией морфологического субстрата компрессии. При кифотическом профиле шейного отдела позвоночника пациентам с вертеброгенной миелопатией обязательным этапом вмешательства является коррекция и стабилизация вентральной опорной колонны путем межтелового спондилодза (моно-, би- и более сегментарное), при этом декомпрессия может быть выполнена как из вентрального, так и дорзального доступов. При лордотическом и прямом профиле шейного отдела позвоночника декомпрессия, стабилизация и коррекция могут быть выполнены только из дорзального доступа. При проведении межтелового спондилодеза не допускается формирование, либо сохранение сегментарного кифоза. При планировании хирургического вмешательства на шейном отделе позвоночника необходим расчет следующих базовых параметров:

C2–C7 SVA – 20 мм (не более 40 мм);
Сегментарный угол.

У пациентов с миелопатией, обусловленной дегенеративным стенозом позвоночного канала, декомпрессия (из вентрального или дорзального доступов) может проводится как этап хирургического лечения, который должен быть завершен стабилизацией на уровне пораженного сегмента(-ов). У пациентов с протяженным полисегментарным стенозом при отсутствии необходимости коррекции сагиттального сегментарного или глобального шейного баланса может быть выполнена декомпрессивная ламинопластика на уровне поражения [208-214]