Рекомендовано при хронической боли в шее (M50.1, M50.3, M50.8, M50.9, M54.2) применение массажа при заболеваниях позвоночника (A21.03.002). [272].
Рекомендовано: при дегенеративных заболеваниях позвоночника, с болью в спине и шее применять следующие типы упражнений: упражнения для укрепления мышц и повышения выносливости, упражнения для активизации/стабилизации специфических мышц туловища, упражнения для активизации/стабилизации глубоких мышц шеи, упражнения с моторным (двигательным) контролем (MCE), упражнения для улучшения подвижности и мобильности, упражнения на растяжку, упражнения на координацию, упражнения на централизацию и методы механической диагностики и терапии с предпочтительным направлением движений (МакКензи). Выбор того или иного типа упражнений или их совместное применение определяется особенностями болевого синдрома и функциональными нарушениями [273-277,282-286].
Комментарии: для исключения неоднозначности в трактовке и понимании типов упражнений приводим их описания:
- Упражнения для укрепления мышц и повышения выносливости – упражнения, предназначенные для восстановления и увеличения силы мышц, выносливости, улучшения функции отдельных мышц или групп мышц;
- Упражнения для активизации/стабилизации специфических мышц туловища - упражнения, направленные на активизацию специфических глубоких мышц туловища (мышц «кора» - поперечных мышц живота, многораздельных мышц), и поверхностных («глобальных» мышц - прямых мышц живота, мышц, выпрямляющих позвоночник) для достижения активной стабилизации, контроля и улучшения координации в области поясницы и таза;
- Упражнения для активизации/стабилизации глубоких мышц шеи упражнения, направленные на активизацию специфических глубоких мышц шеи для достижения активной стабилизации, контроля и улучшения координации в области головы и шеи;
- Упражнения с моторным (двигательным) контролем (MCE) - упражнения с моторным контролем направлены восстановление координации и эффективного использования мышц, поддерживающих и контролирующих позвоночник через выполнение простых, а по мере увеличения навыков пациентов, более сложных функциональных заданий;
- Общие упражнения - упражнения, направленные на восстановление или повышение силы и выносливости основных мышечных групп верхних/нижних конечностей и туловища, включая упражнения на гибкость/мобильность и аэробные упражнения;
- Упражнения для улучшения подвижности и мобильности - упражнения, направленные на увеличение объема движений в позвоночнике и суставах или повторение определенных однотипных движений с целью уменьшения выраженности симптомов;
- Упражнения на растяжку - комплекс упражнений, направленный на развитие гибкости и плавное растяжение мышц тела;
- Упражнения на координацию – упражнения направленные на развитие способности совершать точные и контролируемые движения за счет синхронной работы разных групп мышц;
- Упражнения на централизацию и методы механической диагностики и терапии с предпочтительным направлением движений (МакКензи) – упражнения, выбор которых основан на поиске повторяющегося или устойчивого движения в определенном направлении, которое вызывает уменьшение, централизацию или устранение симптомов;
- Аэробные упражнения- это кардио- или кардио-респираторные упражнения, которые выполняются путем повторения последовательностей движений легкой и умеренной интенсивности в течение длительных периодов времени;
- Мультимодальные (комплексные) упражнения - упражнения, которые соединяют в себе два или более указанных типов упражнений (методик).
Рекомендовано: для оценки выраженности функциональных нарушений при наличии болевого синдрома в спине, а также в связи с необходимостью динамического контроля уровня боли во время лечения, состояния и динамики функционального статуса пациента при оценке результатов физической терапии использовать домены международной классификации функционирования [311, 312].
Комментарии: могут быть использованы домены МКФ максимально соответствующие функциональному статусу пациента, в качестве примера:
1. Боль в спине, в том числе с двигательным дефицитом:
- Функции: b28013 боль в спине: b7101 подвижность нескольких суставов; b7108 функции подвижности сустава, другие уточненные;
- Структуры: s76002 поясничный отдел позвоночника; s7601 мышцы туловища; s7602 связки и фасции туловища;
- Активность и участие: d4108 изменение позы тела (сгибание, разгибание, ротация), d450 ходьба; d469 ходьба, передвижение и относящаяся к ним активность, другие уточненные и не уточненные.
2. Боль в спине с нарушением контроля движений:
- Функции: b28013 боль в спине; b7601 контроль сложных произвольных движений;
- Структуры: s76002 поясничный отдел позвоночника; s7601 мышцы туловища; s7602 связки и фасции туловища;
- Активность и участие: d4158 поддержание положения тела, другое уточненное (поддержание позиции тела в нейтральном положении); d4106 перемещение центра тяжести тела (перемещение массы тела из одного положения в другое, стоя, сидя или лежа, например, перемещение тяжести с одной ноги на другую в вертикальном положении); d4154 нахождение в положении стоя (пребывание в положении стоя в течение требуемого времени, например, стоя в очереди); d4153 нахождение в положении сидя (пребывание в положении сидя, на сиденье или на полу, в течение требуемого времени, например, сидя за партой или столом; d450 ходьба; d469 ходьба, передвижение и относящаяся к ним активность, другие уточненные и не уточненные.
3. Боль в спине с радикулопатией:
- Функции: b2804 иррадиирущая боль в сегменте или области;
- Структуры: s1201 спинномозговые нервы;
- Активность и участие: d4158 поддержание положения тела, другое уточненное (поддержание позиции тела в нейтральном положении); d4150 нахождение в положении лежа (пребывание в лежачем положении в течение требуемого времени, например, лежа в кровати).;d450 ходьба; d469 ходьба, передвижение и относящаяся к ним активность, другие уточненные и не уточненные.
В поддержку данной рекомендации приводится систематический обзор на основе в том числе 129 РКИ по хронической боли в нижней части спины [311]. Из которого следует, что МКФ предоставляет собой полезный инструмент и может быть применима для определения и количественной оценки использования различных методик в рамках показателей результатов. А также рекомендации экспертного конценсуса основывающегося на данных предварительных исследований, Дельфийском методе и эмпирических данных [312]
Рекомендовано выполнять упражнения на координацию, укрепление мышц туловища и повышение выносливости, упражнения с моторным контролем и упражнения на активацию и стабилизацию специфических мышц туловища для снижения болевого синдрома и улучшения функции у пациентов хронической болью в спине (в том числе с двигательным дефицитом) [273-275].
Комментарии: В поддержку данной рекомендации приводится 3 систематических обзора. Один обзор с использованием мета-анализа на основе 39 РКИ [273]. Мета-анализ показал снижение уровня боли в группе упражнений по сравнению с контрольной группой и группами, где применяли другое лечение. Анализ в подгруппах показал, что более эффективными являются упражнения на стабилизацию/координацию и укрепление мышц. Второй систематический обзор на основе 14 РКИ, в котором приводятся данные в пользу упражнений на укрепление мышц, увеличение гибкости и аэробных упражнений при хронической боли в спине [274]. Также учитывался систематический обзор на основе 28 РКИ, в котором выявлено, что методика активизации специфических мышц является более эффективной в сравнении с другими упражнениями, а также другими видами консервативной терапии и плацебо [275].
Рекомендовано выполнять упражнения с моторным контролем и упражнения на специфическую мышечную активацию у пациентов с хронической болью в спине и нарушением контроля движений [276, 277].
Комментарии: Для диагностики нарушения контроля движений используются специфические тесты [278]. В поддержку данной рекомендации приводится 1 систематический обзор на основе 11 РКИ, в котором было продемонстрировано снижение уровня боли у пациентов после курса упражнений с моторным (двигательным) контролем непосрелдственно после курса упражнений, и улучшение функции в как непосредственно после упражнений, так и в среднесрочной перспективе [276]. В 4 из 11 РКИ также отмечалось улучшение функции. Также мы приняли во внимание 1 РКИ высокого качества с анализом результатов у 172 пациентов, где у пациентов с двигательными нарушениями отмечался лучший эффект от упражнений с моторным контролем чем других видов упражнений [277].
Рекомендовано выполнять мультимодальные упражнения, упражнения для активизации специфических мышц туловища, упражнения с моторным контролем, а также выполнять упражнения на централизацию и методы механической диагностики и терапии с предпочтительным направлением движений (МакКензи) пациентам с хронической болью в спине и радикулопатией [279-281].
Комментарии: В поддержку данной рекомендации приводится 1 систематический обзор на основе 6 РКИ с оценкой краткосрочных (5 РКИ) и среднесрочных результатов (3 РКИ) [279]. По данным исследований метод МакКензи показал более высокую эффективность в краткосрочной перспективе в сравнении с другими видами консервативной терапии, включая медикаментозное лечение, мануальную терапию и устные рекомендации. В 1 РКИ метод МакКензи в дополнении к устным рекомендациям показал более высокую эффективность в сравнении с методом мануальной терапии у пациентов длительной болью в спине [280]. В 1 РКИ с анализом данных 154 пациентов с хронической дискогенной радикулопатией выводы были сделаны в пользу мультимодальных упражнений [280]. Исследование продемонстрировало эффективность мультимодальных упражнений в сочетании с постуральной коррекцией в снижении боли в спине и ноге и улучшение функции как в краткосрочной, так и долгосрочной перспективе. В еще 1 РКИ на основе данных 54 пациентов в анализе подгрупп была продемонстрирована эффективность мультимодальных упражнений, включающих упражнения на специфическую мышечную активацию, в сравнении с устными рекомендациями, а именно уменьшение интенсивности боли в течение 10 недель и улучшение функции в течение года [281].
Рекомендовано: для оценки выраженности функциональных нарушений при наличии болевого синдрома в шее, а также в связи с необходимостью динамического контроля уровня боли во время лечения, состояния и динамики функционального статуса пациента при оценке результатов физической терапии использовать домены международной классификации функционирования [311, 312].
Комментарии: могут быть использованы домены МКФ максимально соответствующие функциональному статусу пациента, в качестве примера:
1. Боль в шее с двигательными нарушениями:
- Функции: B28010 боль в голове и шее, B7101 подвижность нескольких суставов;
- Структуры: S76000 шейный отдел позвоночника;
- Активность и участие: D4108 изменение позы тела (движение головы и шеи при взгляде вправо или влево).
2. Боль в шее с головной болью:
- Функции: b28010 боль в голове и шее;
- Структуры: s7103 суставы головы и шеи, s7104 мышцы головы и шеи;
- Активность и участие: d4158 поддержание положения тела (поддержании положения головы и шеи в согнутом состоянии при чтении книги и разогнутом при работе с монитором).
3. Боль в шее с нарушением координации движений:
- Функции: b7601 Контроль сложных произвольных движений;
- Структуры: s7105 Связки и фасции головы и шеи; S 7104 мышцы головы и шеи;
- Активность и участие: d4158 Поддержание положения тела, другое уточненное (поддержание позиции головы шеи и грудного отдела в нейтральном положении).
4. Боль в шее с радикулопатией;
- Функции: b2804 Иррадиирущая боль в сегменте или области;
- Структуры: s1201 Спинномозговые нервы;
- Активность и участие: d4452 Вытягивание (Использование кистей и рук, чтобы достать, коснуться и схватить что-либо, например, чтобы дотянуться через стол или парту до книги).
Рекомендовано использование классификации боли в шее при выборе типов упражнений для ее лечения.
Комментарии: Можно выделить 4 основных типа боли в шее:
- Боль в шее с ограничением движения;
- Боли в шее с нарушением координации движений (механизм возникновения часто связан с хлыстовой травмой шеи в анамнезе или боль имеет похожую симптоматику);
- Боль в шее с сочетанной головной болью;
- Боль в шее с радикулопатией.
Данная рекомендация основана как минимум на 2 РКИ [282, 283].
Рекомендовано при хронической боли в шее с ограничением движения выполнять комбинированные (мультимодальные) упражнения для шейного отдела, плечевого пояса и верхней конечности, упражнения на укрепление и повышение выносливости мышц, упражнения на растяжку упражнения для улучшения подвижности и мобильности, упражнения для статической/динамической стабилизации (в т.ч. укрепление глубоких мышц) [284-286].
Комментарии: В поддержку данной рекомендации выполнено как минимум 3 систематических обзора, включая 2 обзора с метанализом. в которых продемонстрирована эффективность применения этих упражнений, и в большей степени комбинации этих упражнений, для уменьшения боли и улучшения функции [284-286].
Рекомендовано при хронической боли в шее с нарушением координации (контроля) движений применять упражнения с субмаксимально прогрессивной нагрузкой, включая упражнения на растяжку, укрепление мышц шейного и грудного отделов, на повышение выносливости мышц, гибкости и координации под контролем специалиста, а также упражнения для вестибулярной реабилитации [287, 288].