3.2 Лечение пациентов с впервые диагностированной МВ
Плазмаферез.
Симптоматическая гипервязкость редко наблюдается у пациентов с концентрацией PIgM менее 40 г/л. При наличии повышенной вязкости плазмаферез следует рассматривать как временную меру до тех пор, пока системная терапия не приведет к снижению массы опухоли и, таким образом, снижению концентрации парапротеина в сыворотке. Однократного плазмафереза часто бывает достаточно для облегчения симптомов и безопасного начала системной терапии [2, 5].
CD20 (кластеры дифференцировки 20) ингибиторы (#ритуксимаб**) [18, 19], алкилирующие средства (#бендамустин**, #циклофосфамид**), ингибиторы протеасомы (#бортезомиб** - АТХ L01XX Прочие противоопухолевые препараты) [20, 21, 22], ингибиторы тирозинкиназы Брутона (BTK) (ибрутиниб** АТХ L01XE, #занубрутиниб, #акалабрутиниб) [23,24], являются безопасными и эффективными вариантами лечения пациентов с МВ. При терапии МВ может быть использован ингибитор BCL2 (#венетоклакс** АТХ L01XX прочие противоопухолевые препараты) [25], противоопухолевые препараты и иммуномодуляторы [26, 27]. Макроглобулинемия Вальденстрема характеризуется накоплением злокачественных иммуноглобулин М-секретирующих лимфоцитов в костном мозге и других органах. CD38 является надежным маркером плазмоцитарной дифференцировки и экспрессируется в клетках МВ. Использование CD38 (кластеры дифференцировки 38) ингибитора #даратумумаба** в сочетании с препаратами, нацеленными на В-клетки, такими как CD20 (кластеры дифференцировки 20) ингибиторы или ингибиторы тирозинкиназы Брутона (BTK) представляет несомненную клиническую пользу. [28, 29]
#Ритуксимаб**
Монотерапия #ритуксимабом** уступает практически всем зарегистрированным комбинированным схемам [30, 31]. Частота достижения общего ответа большая при комбинированной терапии, чем при монотерапии #ритуксимабом** (73% против 44%) [31, 32].
Безусловно, #ритуксимаб** является основой лечения, однако практически всегда его следует использовать в сочетании с другими агентами, такими как ингибиторы протеасомы, алкилирующими средствами, аналогами пурина, противоопухолевыми препаратами и иммуномодуляторами, ингибиторами тирозинкиназы Брутона (ВТК) [34, 35, 36]. Монотерапию #ритуксимабом** целесообразно использовать лишь у пациентов с изолированной периферической нейропатией, связанной с активностью IgM-антимиелин-ассоциированного гликопротеина, без иных симптомов МВ [8]. Во всех остальных случаях, когда требуется уменьшение массы опухоли, используется мультиагентная терапия [35, 36].
Особенностью терапии #ритуксимабом** является транзиторное повышение уровня моноклонального IgM, которое может сопровождаться синдромом гипервязкости (так называемый феномен «вспышки» парапротеина). Перед введением #ритуксимаба** у пациентов с уровнем моноклонального IgM ≥50 г/л целесообразно провести сеанс плазмафереза для профилактики феномена «вспышки» парапротеина и усугубления проявлений гипервискозного синдрома [2].
В настоящее время терапевтический алгоритм сводится к следующему: схемы #ритуксимаб** + #бендамустин** (BR) или #ритуксимаб** + #циклофосфамид** + #дексаметазон** (RCD) являются основным выбором для пациентов с цитопениями, вызванными МВ, умеренной или тяжелой органомегалией или массивной лимфаденопатией [4, 30, 35]
Для пациентов с тяжелой симптоматической гипервязкостью, криоглобулинемией или холодовой агглютинемией требуется упреждающий плазмаферез перед введением препарата, особенно для пациентов с уровнем IgM в сыворотке не менее 4000 мг/дл, чтобы избежать обострения IgM. Затем предпочтительнее схема с ингибиторами протеасомы (еженедельное подкожное введение #бортезомиба**) – программа #бортезомиб** + #ритуксимаб** + #дексаметазон**) [4, 5, 38].
Схема #флударабин** + #циклофосфамид** + #ритуксимаб** (FCR) также эффективна, однако длительная терапия аналогами пурина обычно сопровождается миелосупрессией, иммуносупрессией с развитием инфекционных осложнений. Кроме того, имеются сообщения, указывающие на увеличение риска трансформации МВ в агрессивные лимфомы, и увеличение развития вторичного острого миелобластного лейкоза и миелодисплазии. Поэтому использование аналогов пурина следует ограничить, особенно у молодых пациентов, которым, возможно, потребуется сбор ауто СКК для последующей ТГСК [39].
Для пациентов с нейропатией, связанной с парапротеинами, плазмаферез также необходим, но его не следует использовать в качестве постоянного метода. Схемы RCD, CP-R, FCR или BR при нейропатии эффективны. Следует избегать комбинированных схем, содержащих нейротоксические агенты, такие как #бортезомиб** и #винкристин** [8, 32].