1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Этиология полностью не установлена, но известно, что, как и в случаях других ВПС, важную роль играют факторы риска, а механизмы формирования, в целом установлены. Нарушения развития при формировании сердца, которые имеют место в первом триместре беременности, являются критическими для сердечно-сосудистой системы. Неблагоприятное воздействие в виде повреждающих факторов реализуется через генные или хромосомные мутации (в совокупности 10%) или полигенно-мультифакториальное наследование (около 90%), что приводит к появлению ВПС, включая перерыв дуги аорты или сосудистое кольцо [2,3,4,5]. Данная патология возникает преимущественно на X-XX стадии развития по классификации Стритера, однако, общепринятой концепции в этом разделе не выработано, и современные представления включают вполне обоснованные понятия мультфакторального наследования, преобладание роли окружающей среды, уникального механизма анатомически разных ВПС, генетической гетерогенности или гетерогенности механизмов формирования одного ВПС и др. [6]. Помимо этого, сегодня известно множество генов, ответственных за развитие того или иного ВПС [7]. В этом аспекте перерыв дуги аорты, как и двойная дуга аорты, может является частью других хромосомных аномалий. Так, типичное сочетания многих ВПС с синдромом микроделеции 22q11.2 не является исключением для перерыва дуги аорты, более чем в 80% случаях сочетаясь с синдромом ДиДжорджи (акроним CATCH 22) [8,9,10,11]. Установленными факторами риска формирования ВПС являются неблагоприятные хронические состояния организма у матери, например, сахарный диабет [9]. Характерным является ассоциация аномалий дуги аорты в целом, и ПДА и сосудистых колец с CHARGE (Колобома, ВПС, атрезия хоан, задержка роста или психического развития, аномалии уро-генитального тракта, ушные аномалии) синдромом, вызванным новыми мутациями 8q12.2 [12].
Перерыв дуги аорты характеризуется критическим состоянием, обусловленным выраженными отклонениями от нормальной гемодинамики в большинстве случаев вскоре после рождения. Совокупность нарушений представлена дуктус-зависимостью системного кровотока и патологическим сбросом крови слева направо (за счет внутрисердечного сброса крови), вызывающим объемную перегрузку. Объем сброса крови в легкие определяется почти величиной легочно-сосудистого сопротивления (ЛСС) и соотношения его с обще-периферическим сопротивлением (ОПС). Систолическое давление в желудочках сердца, восходящей аорте и ветвях ЛА в типичных случаях является равным сразу после рождения, что приводит, к резкому переполнению сосудов МКК [13,14]. В первые дни жизни, при условии функционирования ОАП, нарушения гемодинамики могут быть относительно не выражены [5,6]. Однако, с естественным снижением ЛСС, объем шунтирвания крови прогрессивно возрастает, что приводит к гипоперфузии соответствующих внутренних органов. В результате в большинстве случаев, на фоне развития СН, присоединяется метаболический лактат-ацидоз, выраженность которых усугубляется при закрытии ОАП [15]. В итоге состояние становиться критическим с развитием кардиогенного шока, внутричерепного кровоизлияния, почечной недостаточности и пр. с крайне высокой летальностью уже в течение первых месяцев жизни [5]. По данным патологоанатомических исследований в 75% случаев возраст умерших не превышает 1 месяца, а медианный возраст умерших составляет от 4 до 10 дней [15,16]. Коллатерали, обеспечивающие кровоснабжение нижней части туловища после закрытия ОАП, могут присутствовать не более чем в 10% случаев, но даже среди этих больных смертность на первой году жизни составляет не менее 90% [16]. В литературе описаны лишь единичные больные с перерывом дуги аорты, дожившие до подросткового и более старшего возраста [17]. Однако, возможно изначально это не были случаи полного перерыва дуги аорты, а имело место наличие коарктации аорты с постепенно закрывающимся просветом. Часто, на первый план в этих случаях выходит артериальная гипертензия типичная для коарктационного синдрома [18].
Двойная дуга аорты, в отличие от перерыва дуги аорты, не смотря на некоторые эмбриологические сходства в развитии, исходно не сопровождается гемодинамическими нарушениями. В основе этой аномалии лежит нарушение процессов эмбриональной редукции обеих четвертых брахиоцефальных дуг, в результате обе они в дальнейшем персистируют [12]. Патологические изменения данный порок вызывает в виде сдавлений близлежащих структур различной степени выраженности [13]. Именно от степени компрессии зависит прогноз и время манифестации заболевания.