Врожденная диафрагмальная грыжа

Комментарии: При выполнении обзорной рентгенограммы органов грудной клетки можно выявить затемнение мягких тканей с или без уровня жидкости в грудной клетке. Ретрокардиальный уровень жидкости на рентгенограмме грудной клетки является патогномоничным признаком для параэзофагеальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Внутриорганный газ можно наблюдать в случаях, когда содержимое грыжи – петли кишечника. Кроме того, петли кишечника могут быть визуализированы в необычном вертикальном направлении по отношению к мешку, а также характерно смещение или восходящая деформация поперечной ободочной кишки, которая может наблюдаться, когда содержимое мешка – толстая кишка.

Рентгенологическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта с контрастным веществом является основным методом диагностики ГПОД. Являясь самым доступным в комплексе диагностических средств, рентгеноскопия при целенаправленном обследовании пациентов с соблюдением методических приемов позволяет точно выявить хиатальную грыжу в 95,5 % случаев. При этом одновременно могут быть получены сведения о состоянии органов грудной клетки и брюшной полости. Рентгенологическим признаком ГПОД является смещение желудка вместе с кардиальным его отделом выше диафрагмы. В отличие от ампулы пищевода, которая имеет форму «цистоида» с гладкими контурами, для ГПОД характерна неровность контуров и, как правило, больший поперечный размер. Кроме того, эзофагеальная грыжа выявляется при любом положении тела, в то время как ампула пищевода формируется только в горизонтальном положении больного. Другими рентгенологическими признаками эзофагеальной грыжи являются извитой ход пищевода вследствие его смещения вверх, тупой угол впадения пищевода в желудок, высокое впадение пищевода в желудок, грубые продольные складки слизистой оболочки в наддиафрагмальной части, являющиеся как бы продолжением складок желудка. На несостоятельность кардии при эзофагеальной грыже указывают рентгенологически выявляемый желудочно-пищеводный спонтанный рефлюкс, а также положительные провокационная, нагрузочная или водносифонная пробы. 

Комментарии: Для эзофагеальных грыж характерно смещение пищеводно-желудочного перехода (проксимальный край желудочных складок или дистальный край палисадных сосудов) и зубчатой линии (переход пищеводного эпителия в желудочный) выше диафрагмального сужения. Существуют эндоскопические классификации (шкалы) наличия хиатальных грыж при прямом эндоскопическом осмотре (по Makuuchi) [51,52] и при инверсионном (Hill grade system) [53]. Следует, также, обращать внимание на признаки недостаточности кардии – зияние, расширение просвета пищевода и затекание в него содержимого желудка.

ЭГДС играет важную роль в диагностике осложнений ГЭР-эзофагита, пептических стриктур пищевода и пищевода Барретта. У большинства больных с грыжей пищеводного отверстия и ГЭР пептический эзофагит разной степени выраженности поражает нижнюю треть пищевода на протяжении нескольких сантиметров или ограничивается кардиальной зоной. Слизистая оболочка в этой области может быть ярко гиперемирована, легко кровоточить. В тяжелых случаях можно видеть эрозивную поверхность, в отдельных местах покрытую фибринозными пленками. В настоящий момент для описания эрозий пищевода используется Лос-Анджелесская классификация, принятая в 1994 году [54]. Однако нередко у детей с ГПОД изменения слизистой вследствие ГЭР небольшие или отсутствуют. В этих случаях подтвердить диагноз эзофагита можно с помощью выполнения биопсии и гистологического исследования. При выявлении эндоскопических признаков кишечной метаплазии в пищеводе (пищевод Барретта) показано выполнение прицельной биопсии с целью верификации диагноза и исключения дисплазии. Для выявления участков дисплазии эндоскопически используется хромоскопия с раствором уксусной кислоты (до 3%) и узкоспектральная визуализация [55].

Комментарии: Компьютерная томография может быть полезна в неотложной ситуации для пациентов с подозрением на осложнения в виде заворота параэзофагеальной грыжи. В большинстве случаев в грудной полости четко видны части грыжи и любые органы, которые находятся в грыжевом мешке.

Мультиспиральная КТ с сагиттальным, фронтальным срезами и трехмерным моделированием изображения повысила чувствительность КТ для выявления ГПОД [56]. Если случается кишечная непроходимость и странгуляция, расширенные сегменты кишечника будут выявлены с уровнями жидкости в грудной и брюшной полостях. Краниальное смещение гастроэзофагеального соединения или дна желудка через пищеводное отверстие диафрагмы может быть четко визуализировано на контрастно-усиленных КТ-изображениях. Кроме того, определенное значение имеет использование томографии для верификации рецидива ГПОД.

Комментарии: рН-метрия имеет ограниченное значение в диагностике ГПОД в связи с недостоверными результатами, связанными с анатомическими особенностями, но имеет важное значение для выявления рефлюксной болезни у пациентов со скользящими грыжами I типа. Для постановки показаний к хирургическому вмешательству у пациентов со скользящей хиатальной грыжей необходимо подтверждение патологического гастроэзофагеального рефлюкса либо путем выявления эрозивного эзофагита или пищевода Барретта на ЭГДС, либо путем демонстрации индекса De Meestera по pH-метрии (нормальное значение 14,72).

Основа оценки пациентов с ГПОД, особенно до оперативного вмешательства, это ЭГДС и рентгеноскопия с барием. Контрастные исследования более чувствительны, чем эндоскопия для выявления скользящей хиатальной грыжи. Значимость различных методов диагностики может зависеть от клинических проявлений. Случайно обнаруженные ГПОД или грыжи, которые вызывают минимальные симптомы, могут оцениваться с помощью ЭГДС и рентгеноскопии. КТ может быть проведено, если необходима дополнительная информация, чтобы помочь в принятии дальнейшего решения. В ситуации выявления желудка в необычно высоком положении или с аномальной осью у пациента с острой абдоминальной болью и рвотой должен быть исключен заворот желудка.

Комментарии: Контрастирование желудка позволяет установить перемещение его части в грыжевой мешок, который в отличие от параэзофагеальной грыжи расположен в переднем средостении.

Отдельно верификация грыжи Морганьи проводится с помощью заполнения перемещенной поперечно-ободочной кишки бариевой взвесью через 24 ч после приема контраста. При грыже Морганьи, осложненной ущемлением поперечной ободочной кишки, выявляются характерные рентгенологические симптомы толстокишечной непроходимости, а при ущемлении желудка ‒ задержка эвакуации бариевой взвеси через 24 ч.

Комментарии: Релаксацию диафрагмы можно диагностировать по стандартным рентгенограммам в прямой задней и боковой проекциях. На пораженной стороне один из куполов диафрагмы выглядит приподнятым. При этом определяется стойкое повышение уровня расположения соответствующего купола диафрагмы до 2-5 ребра; в горизонтальном положении диафрагма и прилежащие к ней органы брюшной полости смещаются кверху; контур диафрагмы представляет собой ровную, непрерывную дугообразную линию. В некоторых случаях диафрагма настолько тонкая, что ее можно спутать с диафрагмальной грыжей. Другими наблюдаемыми рентгенологическими признаками может быть смещение средостения, ателектаз и высокое стояние желудка.

Рентгеноскопия считается наиболее надежным и информативным методом диагностики релаксации диафрагмы. Характерным рентгенологическим признаком является симптом Алышевского-Винбека – парадоксальные движения диафрагмы – подъем при глубоком вдохе и опускание на выдохе. Парадоксальные движения диафрагмы лучше выявляются при проведении функциональной пробы Мюллера – выполнение дыхательного движения при закрытой голосовой щели. При этом наблюдается симптом Вельмана – разнонаправленное движение куполов диафрагмы на здоровой и больной стороне. Задержка дыхания на высоте вдоха вызывает перемещение кверху измененной половины диафрагмы вследствие ретракционной силы легочной ткани – симптом Диллона.