3.2.2 Хирургическое лечение
Пациентам с диагностированной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы рекомендуется хирургическое лечение – лапароскопическая хиатопластика и фундопликация [39,58,88–91].
Комментарий: Показание к хирургическому лечению – все формы ГПОД, протекающие с выраженной клинической картиной и пептическими осложнениями. При пептическом стенозе пищевода операция целесообразна после полной ликвидации стеноза бужированием на фоне медикаментозного лечения. Предоперационная подготовка направлена на ликвидацию последствий патологического желудочно-пищеводного рефлюкса: гипотрофии, пневмонии, анемии.
При эндохирургическом лечении ГПОД у детей наибольшую популярность получила фундопликация по Ниссену, впервые описанная в 1956 году. В настоящее время эту операцию применяют у детей любого возраста. По данным многих авторов при фундопликации по Ниссену положительные результаты получены у 85-90% детей. Операция заключается в лапароскопической коррекции грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, иссечении грыжевого мешка и гастрофундопликации. Главное преимущество лапароскопических операций при коррекции ГПОД – возможность повторных вмешательств без особых технических трудностей, связанных со спаечным процессом в брюшной полости. Лапароскопическая коррекция ГПОД выполнима у детей независимо от возраста и массы тела, при любых пороках и при рецидиве заболевания. Особенно важна возможность лапароскопической коррекции ГПОД после ранее выполненных открытых операций с минимальной травматичностью и хорошими результатами.
Техника операции:
При лапароскопической коррекции ГПОД необходимо придерживаться принципов традиционной (открытой) операции. Основные этапы операции:
- низведение желудка и абдоминального отдела пищевода;
- иссечение грыжевого мешка;
- ушивание ножек диафрагмы (хиатопластика) и подшивание пищевода к диафрагме по периметру;
- мобилизация дна желудка и кардии;
- создание манжеты Ниссена высотой 1,5-2 см.
На операционном столе ребенка укладывают с углом наклона ножного конца на 10-15° вниз. В брюшную полость вводят 5 троакаров (подобно лапароскопической фундопликации по Ниссену): 1-й троакар устанавливают через пупок (эндоскоп); 2-й троакар – в правом подреберье; 3-й троакар – под мечевидным отростком; 4-й троакар – в левом подреберье; 5-й троакар – в левой подвздошной области.
В зависимости от возраста и веса больного используют троакары диаметром 3,5 и 5 мм. Первый троакар (диаметр 4,7 мм) вводят методом открытой лапароскопии чрезумбиликально. Через него в брюшную полость инсуффлируют углекислый газ (давление 10–14 мм рт.ст.). В этот же троакар вводят эндоскоп с угловой оптикой 30° (диаметр 4 мм). После создания карбоксиперитонеума в брюшную полость вводят остальные 4 троакара для эндоинструментов диаметром 3 или 5 мм. После осмотра брюшной полости низводят желудок и абдоминальный отдел пищевода в брюшную полость. При параэзофагеальной ГПОД необходимо полностью иссечь грыжевой мешок.
При лапароскопической коррекции ГПОД необходимо всегда придерживаться следующих правил:
- минимальная мобилизация брюшного отдела пищевода и кардии;
- сохранение печеночно-пищеводной связки и ветвей блуждающего нерва, идущих к печени, для профилактики послеоперационной дискинезии желчевыводящих путей;
- полное иссечение грыжевого мешка;
- фиксация пищевода к диафрагме отдельными узловыми швами;
- мобилизация дна желудка с пересечением коротких артерий желудка на небольшом протяжении (1-3 коротких артерий желудка);
- создание антирефлюксной круговой манжеты шириной 1,5-2 см.