ИНФЕКЦИЯ, АССОЦИИРОВАННАЯ С ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ИМПЛАНТАТАМИ

1.5.1 Классификация ППИ

По глубине расположения инфекционного процесса ППИ, как и любую ИОХВ, можно разделить на [1]:

• поверхностную – включает только кожу и подкожную клетчатку,
• глубокую – вовлекает в инфекционный процесс периимплантные ткани, с вовлечением костной ткани, фасциального и мышечного слоев.

В настоящее время ряд исследователей указывает на отсутствие достоверных различий между поверхностной и глубокой ИОХВ в случае имплантат-ассоциированной инфекции [6,34,35]. Однако представляется преждевременным отказываться в повседневной работе от накопленного клинического опыта. Разделение ИОХВ, включая ППИ, на поверхностную и глубокую, позволяет в отдельных клинических случаях своевременно диагностировать поверхностную ИОХВ, уменьшить хирургическое вмешательство до иссечения пораженных мягких тканей в пределах фасции и отказаться от ревизии эндопротеза с сохранением функционирующего имплантата. Глубокая ИОХВ всегда требует ревизии эндопротеза при этом методику операции выбирают индивидуально в каждом конкретном случае.

По пути инфицирования эндопротеза патогенными микроорганизмами выделяют экзогенную и эндогенную ППИ. Основным путём экзогенного проникновения патогенов является интраоперационная контаминация раны и/или эндопротеза, в связи с чем данный тип ППИ называют послеоперационной. В большинстве стран данный путь развития ППИ считают основным в течение 90 дней после операции при отсутствии у больного других очевидных источников инфекции и рассматривают развившуюся инфекцию как осложнение операции [1,2]. Эндогенное инфицирование реализуется перемещением патогенных микроорганизмов гематогенным или лимфогенным путем из имеющихся у пациента очагов хронической или острой инфекции, а также их транслокацией из просвета кишки. Риск развития эндогенной ППИ у пациента с постоянным ортопедическим имплантатом сохраняется пожизненно.

На сегодняшний день более рациональной представляется классификация, учитывающая современное представление о патогенезе инфекционного процесса [36], в основе которой лежит предложенное Zimmerli W. (2014) разделение ППИ на острую и хроническую [6]. Данная классификация является достаточно простой для использования и предполагает выбор оптимального хирургического вмешательства в зависимости от степени зрелости микробных биопленок на имплантате, которая определяется сроком манифестации инфекции и периодом существования симптомов (табл. 1).

Таблица 1 Классификация перипротезной инфекции по Zimmerli W. (2014) [6] с дополнениями Li at al. (2018) [36]

Широкое использование в рутинной клинической практике классификации ППИ D.T. Tsukayama (1996), основанной на времени манифестации инфекции и предполагаемом механизме инфицирования [37], показало, что отсутствие среди классификационных критериев периода существования инфекции с момента её манифестации до оказания специализированной помощи не позволяет выбрать адекватную тактику хирургического лечения. Данное обстоятельство ставит под сомнение все потенциальные достоинства данной классификации и делает некорректным ее дальнейшее клиническое применение в условиях системы ортопедической помощи Российской Федерации. Существующая классификация McPherson E.J. et al. (2002) [38] учитывает также состояние пациента и локальный статус мягких тканей в области предстоящей операции. Однако временная характеристика ППИ в данной классификации не соответствует современному взгляду на патогенез ИАИ, что не позволяет рекомендовать ее для широкого применения.

1.5.2. Классификация ПАИ

В настоящее время профессиональным сообществом согласовано решение объединить всю инфекцию, развивающуюся в результате травм и/или их лечения в одно понятие перелом-ассоциированной инфекции (ПАИ) (https://icmphilly.com/trauma/). К сожалению, на сегодняшний день отсутствует общепризнанная согласованная классификация ПАИ. Однако мы посчитали необходимым ниже указать наиболее встречаемые классификационные критерии ПАИ в профильных публикациях.

По глубине инфекции целесообразно разделять ПАИ на поверхностную - поражение воспалительным процессом кожи и мягких тканей до фасции, и глубокую – подфасциальное поражение мягких тканей и кости [39].

Наибольшее распространение получило разделение ПАИ по времени манифестации на острую (до 2 недель после операции), отсроченную (3-10 недель) и позднюю инфекция (более 10 недель) [39–42], однако, наибольшую практическую значимость для выбора хирургической тактики имеет выделение именно острой инфекции.

Кроме того, существенную роль в определении тактики лечения играют вид и стабильность остеосинтеза: погружной или наружный, стабильный или нестабильный, а также определятся или не определяется консолидация перелома – наличие клинико-рентгенологических признаков костной мозоли (классификация-ICS Romano с соавторами, 2011 [43]). Кроме того, крайне важными моментами являются локальный статус тканей в области остеосинтеза, и общее состояние больного, что нашло свое отражение в актуальной до настоящего времени классификации хронического остеомиелита Cierny-Mader (1985 г.) [44]. Все вышеперечисленные характеристики ПАИ позволяют врачу - хирургу получить наиболее полную информацию о складывающейся клинической ситуации и принять решение о необходимом варианте лечения [16,45,46].