ИНФЕКЦИЯ, АССОЦИИРОВАННАЯ С ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ИМПЛАНТАТАМИ

Комментарии: при осмотре пациента с подозрением на ИАИ целесообразно оценить наличие признаков синдрома системной воспалительной реакции (SIRS), характеризующимся наличием как минимум двух из четырех клинических признаков: 1) температура выше 38°С или ниже 36°С 2) частота сердечных сокращений более 90 ударов в 1 минуту; 3) частота дыхания более 20 дыханий в 1 минуту; 4) количество лейкоцитов  выше  12×10⁹ или меньше 4×10⁹ или количество незрелых форм нейтрофилов превышает 10% [56]. Наличие SIRS, как правило, требует проведения неотложных мероприятий по дренированию гнойного очага и назначения антибактериальной терапии для предупреждения дальнейшей генерализации инфекции. Несмотря на то, что в настоящее время нет исследований по оценке роли микробиологического исследования крови в диагностике перипротезной и перелом-ассоциированной инфекции. Однако, учитывая частое гематогенное происхождение любой ИАИ, у пациентов с лихорадкой и подозрением на инфекцию [115] целесообразно выполнить посев крови на стерильность.

Выполнение визуальной и пальпаторной оценки локального статуса в области установленного ранее имплантата позволит оценить состояние мягких тканей [26,57]. Развитие ИАИ может сопровождаться классическими признаками воспаления: ограниченной припухлостью, локальной болезненностью, местным повышением температуры тканей, гиперемией кожных покровов и нарушением функции, расхождением краев раны и наличием свищевого хода, сообщающихся с костью и/или имплантатом, а также гнойного отделямого в области перелома и/или установки имплантата Наличие свищевого хода, связанного с костью или имплантатом, и\или гнойного отделяемого в области перелома, остеосинтеза или установки эндопротеза без другой известной причины, является абсолютным критерием наличия как перипротезной, так и перелом-ассоциированной инфекции [54]. Свищевой ход может быть охарактеризован как: (1) патологический канал в мягких тканях между костью или эндопротезом сустава и внешней средой, который точно или предположительно колонизирован бактериями; (2) его наличие может быть подтверждено прямой визуализацией кости или протеза, сообщением с внешней средой – выполнением фистулографии, УЗИ, КТ или МРТ [48]. В настоящее время нет сравнительных исследований, доказывающих, что свищевой ход с гнойными выделениями является абсолютным признаком ППИ, однако, с учетом естественной колонизации кожи, бактерии, безусловно, колонизируют открытый имплантат или кость. О значимости данных критериев свидетельствует их включение диагностические алгоритмы всех национальных профессиональных сообществ врачей, оказывающих помощь пациентам с ИАИ [30,58–60].

Комментарии. Несмотря на появление публикаций, предлагающих с целым рядом ограничений рассматривать D-димер как один из критериев хронической ППИ тазобедренного или коленного сустава [72], другие исследования не показывают его значимости в сравнении с традиционными маркерами воспаления (СОЭ и СРБ) [71]. D-димер повышается при ДВС-синдроме, легочной эмболии, тромбозе вен, заболеваниях сердца, ожогах, обширных хирургических вмешательствах, у беременных, пожилых людей, при онкологии, а также у лежачих больных (при продолжительной иммобилизации), при ревматоидном артрите. В связи с вышесказанным представляется нецелесообразным рутинно применять данный показатель для диагностики ИАИ.

Комментарии. В настоящее время нет четких противопоказаний к пункции коленного или тазобедренного сустава, выполняемой в рамках обследования пациента с инфекцией [30]. Представляется целесообразным выполнение пункции при подозрении на острую ППИ, если диагноз не очевиден клинически; пациентам с хронической болью в протезированном суставе; а также больным, у которых повышен уровень СОЭ и/или СРБ или есть клинические признаки на ППИ. Цитологическое исследование синовиальной жидкости должно включать подсчет количества лейкоцитов и доли ПЯН, демонстрирующих в большинстве исследований и систематических обзорах высокую диагностическую значимость [46,76–79]. Обоснованным представляется пороговое значение для количества лейкоцитов >3000 клеток/мкл (по данным разных авторов от 1700 клеток/мкл до 5000 клеток/мкл), доля ПЯН> 70% является значимым критерием для установки диагноза ППИ (диапазон 65-80%) [58]. Цитологическое исследование синовиальной может быть выполнено в амбулаторных условиях, на его результаты в отличие от бактериального исследования не влияет антимикробная терапия [80]. Необходимо помнить, что у пациентов с перипротезными переломами и в первые 6 недель после эндопротезирования сустава, а также у пациентов с ревматоидным артритом, перипротезным переломом или при наличии пары трения металл-металл цитологическое исследование синовиальной жидкости может давать ложноположительные результаты [36,81].

Многочисленные исследования и опубликованный систематический обзор демонстрируют для микробиологического (культурального) исследования синовиальной жидкости умеренную или высокую диагностическую чувствительность (43,5–100%) и высокую специфичность (81,2–100%) [62,78,82–89]. Рекомендуемое время инкубации образцов должно составлять не менее 7 дней, некоторые исследования рекомендуют продлить период инкубации до 2 недель [67,74]. Следует учесть, что результаты культурального исследования могут быть ложноотрицательными из-за предшествующего использования антибиотиков, малого количества микроорганизмов, использования неподходящей питательной среды, наличия инфекции, обусловленной прихотливыми микроорганизмами, разведением синовиальной жидкости анестетиком или нарушениями правил транспортировки образцов в лабораторию. Известно, что диагностическая чувствительность культурального исследования на фоне антибактериальной терапии существенно снижается [74,91,92]. Приостановка антибактериальной терапии как минимум за 2 недели до тия синовиальной жидкости, а также четкое соблюдение методологии культурального исследования и правил доставки образцов в лабораторию повышает вероятность выделения возбудителей.

В плане установления микробиологического диагноза молекулярные методы исследования (ПЦР) показали преимущество над традиционным культуральным исследованием только в случае обследования пациентов с инфекцией, обусловленной низковирулентными возбудителями [93,94]. Кроме того, в случаях обследования пациентов с культуронегативной ИАИ определенную роль отводят секвенированию следующего поколения (next-generation sequencing - NGS).

Комментарии. Определение биомаркеров характеризуется высокой диагностической значимостью, однако, надо помнить, что наличие в аспирационной жидкости следов крови может привести к ложно-положительным, а наличие у пациента свищевого хода – ложно-отрицательным результатам. Предполагают, что данные маркеры подвергаются меньшему влиянию предшествующей антибактериальной терапии, чем результаты микробиологического исследования. Большинство исследований с использованием альфа-дефензина демонстрирует высокую чувствительность и специфичность (95,5–100% и 95-100% соответственно) данного метода [48,64–67], однако, данный тест является дорогостоящим и не может быть доступен в каждом МО. Кроме того, при инфекции, обусловленной некоторыми низковирулентными бактериями, к примеру, Cutibacterium acnes (ранее Propionibacterium acnes), может не наблюдаться повышение уровня альфа-дефензина [109].

Лейкоцитарная эстераза, также демонстрирует высокую диагностическую значимость, с чувствительностью 66-100% и специфичностью 77-100% в нескольких исследованиях [97–100] при невысокой стоимости, простоте выполнения анализа и возможности предоставления результатов в режиме реального времени.

ИЛ-6 показал лучшую диагностическую значимость при определении его в синовиальной жидкости, чем в сыворотке крови. Несколько исследований высокого уровня показали для данного маркера чувствительность 62,5-97% и специфичность 85.7–100% [90,96,101–104]. Однако данный тест также отличается высокой стоимостью. Еще одним серологическим маркером, который можно использовать для диагностики ППИ, является D-лактат, повышенное количество которого в синовиальной жидкости свидетельствует о наличии бактериальной инфекции [105,106]. Однако до настоящего времени широкого применения данный тест не нашел.

Уровень СРБ можно измерить в сыворотке крови и в синовиальной жидкости. СРБ в синовиальной жидкости продемонстрировал диагностическую чувствительность 70-97,3% и специфичность 78,6-100% в целом ряде исследований высокого уровня [63,66,76,97,107,108]. Однако, необходимо помнить, что нормальный уровень СРБ в синовиальной жидкости не исключает ППИ, так как СРБ вырабатывается в печени, а не в суставах, и принимать во внимание результаты физикального обследования и анамнез, поскольку СРБ – это неспецифический маркер острого воспаления.