только для медицинских специалистов

Консультант врача

Электронная медицинская библиотека

Раздел 3 / 10
Страница 14 / 26

ИНФЕКЦИЯ, АССОЦИИРОВАННАЯ С ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ИМПЛАНТАТАМИ

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.Режим постраничного просмотра
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

2.3.2 Интраоперационная диагностика

Пациентам с ортопедическими имплантатами при выполнении ревизионной операции, в том числе реэндопротезирования, при подозрении на ИАИ рекомендуется выполнить при наличии возможности срочное интраоперационное патолого-анатомическое исследование операционного материала (периимплантных тканей), для подтверждения или исключения инфекционного процесса и возможного изменения тактики хирургического лечения [116,117].

Комментарии. Наличие картины острого воспаления при срочном патолого-анатомическом исследовании замороженных образцов перипротезных тканей, описываемой врачом-патоморфологом, с высокой вероятностью свидетельствует о наличии ППИ. В настоящее время разработаны гистологические критерии для подтверждения инфекционного процесса в тканях. Так согласно критерию Фельдмана – выявление более 5 нейтрофилов не менее чем в 5 полях зрения при микроскопном увеличении ×400, свидетельствует о наличии ИАИ [116,117]. Кроме того, патолого-анатомическое исследование операционного материал с использованием специфических методов окрашивания позволяет идентифицировать бактерии и грибы [118].

Пациенту с подтвержденной или подозреваемой ИАИ рекомендуется интраоперационное взятие не менее трех образцов перипротезных тканей, а также удаленные имплантаты для дальнейшего микробиологического (культурального) исследования гнойного отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы [74,119,120].

Комментарии. Культуральное исследование образцов тканей, а также соникационной жидкости после обработки удаленных имплантатов ультразвуком имеет важное значение для дифференцировки контаминации от инфекции. При проведении культивирования тканевых биопратов во флаконах для культивирования крови достаточно трех биоплатов, при использовании стандартных методик культивирования не менее четырех образцов периимплантной ткани [120]. Рост вирулентного микроорганизма (например, S. aureus, K. pneumoniae) хотя бы в одном из образцов биоматериала (аспират, тканевой биоптат, удаленный компонент) является диагностическим критерием ППИ. Выделение одного и того же низковирулентного микроорганизма (к примеру, S.epidermidis, Propionibacterium acnes), неотличимого на основании результатов общепринятых лабораторных тестов, включая генную и специальную идентификацию и антибиотикограмму, из двух и более тканевых биоптатов или из синовиальной жидкости и одного интраоперационного тканевого биоптата или удаленного имплантата (компонента эндопротеза) подтверждают наличие ИАИ [32,39,54,74]. При этом выделение низковирулентного возбудителя из одного образца биоматериала или удаленной конструкции не рекомендовано однозначно расценивать как подтверждение ИАИ и следует оценивать в комплексе с другими результатами обследования. Культуральное исследование жидкости после ультразвуковой обработки удаленных имплантатов может повысить точность микробиологического диагноза, в том числе у пациентов, получающих антимикробную терапию [92,112,121,122]. Полученные результаты позволят в раннем послеоперационном периоде установить окончательный микробиологический диагноз и скорректировать антибактериальную терапию [4].

Пациенту с ортопедическим имплантатом во время выполнения ревизионной операции по его замене рекомендуется взятие нескольких образцов перипротезных тканей для дальнейшего патолого-анатомического исследования операционного материала [117,123–125].

Комментарии. В соответствии с международными критериями патолого-анатомическое исследование биопсийных/операционных материалов является составной частью диагностики ИАИ [50,60,123]. Среди существующих методик подсчета клеток наибольшую значимость для диагностики инфекции продемонстрировал метод определения нейтрофильных гранулоцитов с применением разных видов окрашивания в нескольких полях зрения при микроскопии с большим увеличением – HighPower-Fields (HPF). В настоящее время доказано наличие прямой корреляционной связи между количеством нейтрофильных гранулоцитов и наличием бактериальной инфекции, а также определены диагностические критерии. В основе диагностики ППИ лежит метод подсчета нейтрофильных гранулоцитов в SLIM  (synovial-like  interface  membrane = синовиально-подобной поверхностной мембране) и согласно классификации Кренна и Моравица [125] наличие мембраны II (инфекционного) или III (смешанного) типа свидетельствует о перипротезной инфекции, даже без каких-либо других клинических или лабораторных проявлений [21,125].

2.4 Инструментальные исследования

Всем пациентам с подозрением на ИАИ рекомендуется выполнить рентгенографию пораженного сегмента скелета (А06.03.057) с установленным имплантатом [126,127].

Комментарии. Рентгенологическое обследование пораженного сегмента скелета при развитии перипротезной или перелом-ассоциированной инфекции в раннем послеоперационном периоде, как правило, диагностически незначимо, но может помочь исключить другие заболевания сустава [19,21,25].

В настоящее время имеется ограниченное количество исследований, посвященных специфическим рентгенологическим признакам для диагностики хронической ПАИ, при рентгенологическом обследовании необходимо обращать внимание на признаки остеолиза, миграцию имплантата, секвестрацию, отсутствие консолидации, периостальную реакцию вне зоны перелома.

При хронической ППИ рентгенография может показывать расшатывание компонентов эндопротеза, однако, как правило, при отсутствии остеомиелита по одной рентгенологической картине очень затруднительно провести дифференциальную диагностику между инфекционным процессом и асептическим расшатыванием компонентов эндопротеза. Признаки расшатывания эндопротеза, выявленные на ранних сроках после установки протеза, могут служить косвенным признаком инфекционной природы патологического процесса [48].

При свищевых формах ПАИ и ППИ обязательным методом исследования является фистулография, позволяющая уточнить расположение свищевых ходов, локализацию гнойных затеков и их связь с очагами деструкции в костях путем заполнения их контрастным веществом с последующей рентгенографией [32,54]. На основании контрастной фистулографии возможна дифференциальная диагностика поверхностной и глубокой форм ИАИ. Рекомендуемые показания для выполнения фистулографии:

  1. необходимость уточнения протяженности свищей и разветвлений свищевого хода;
  2. подозрение на соединение свищевого хода с органами и тканями;
  3. необходимость обнаружения затеков в мягкие ткани.

Противопоказаниями к выполнению являются: тяжелое общее состояние больного и непереносимость рентгенконтрастных веществ. Контрастные вещества, которые используют при фистулографии, могут быть масляными растворами органических соединений йода (йодолипол, липийодол) или его водорастворимыми соединениями (кардиотраст, урографин).

Пациентам с подозрением на ИАИ, у которых не удалось получить синовиальную жидкость/раневое отделяемое из очага предполагаемой инфекции, рекомендуется выполнить повторную пункцию синовиальной сумки сустава и/или пункцию мягких тканей под контролем ультразвукового исследования (УЗИ) для получения синовиальной жидкости и/или раневого (гнойного) отделяемого и его последующего микробиологического (культурального) исследования на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы [128,129]

Комментарии. Выполнение пункции области предполагаемого очага инфекции под контролем УЗИ помогает определить месторасположение инфицированной гематомы или абсцесса и получить необходимые образцы патологического содержимого для микробиологического исследования и верификации возбудителя [54,124].

Пациентам с подозрением на ИАИ не рекомендуется рутинно использовать для выявления инфекционного процесса спиральную компьютерную томографию (СКТ) (А06.14.017 компьютерная томография сустава или A07.03.003 однофотонная эмиссионная компьютерная томография костей), магнитно-резонансную томографию (А05.04.001 магнитно-резонансная томография суставов (один сустав) или A05.03.001 магнитно-резонансная томография костной ткани (одна область)), трёхфазную сцинтиграфию мягких тканей и костей, сцинтиграфию с туморотропными РФП полипозиционную, однофотонную эмиссионную компьютерную томографию с туморотропными РФП, позитронную эмиссионную томографию, совмещенную с компьютерной томографией с туморотропными РФП с контрастированием [54,81,130].

Комментарии: Однозначным показанием к выполнению СКТ при ППИ служит дефект костей, образующих вертлужную впадину. При смещении вертлужного компонента кнутри от линии Келлера рекомендовано выполнение СКТ в сосудистом режиме с целью изучения взаимного расположения конструкций эндопротеза и внутритазовых органов. СКТ необходима для планирования хирургического вмешательства, обеспечивает подробными данными об архитектуре кости, характере перелома, признаках остеогенеза, остеонекроза, нестабильности имплантата. Кроме того, СКТ выявляет дополнительные симптомы ИАИ: периостальную реакцию кортикальной кости, наличие секвестров, внутрикостного свища или образование абсцесса в кости или прилегающих мягких тканях [131–133].

Магнитно-резонансная томография пораженной части скелета является методом выбора, позволяет оценить локализацию, границы поражения мягких тканей, дает дополнительную информацию о развитии инфекционного воспаления в костномозговом канале [41]. Однако в случае ИАИ, артефакты от металла затрудняют интерпретацию данных в то время, как рубцы, послеоперационный отек, посттравматические дефекты кости могут имитировать инфекцию [134].

Позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией с туморотропными РФП с контрастированием – существенно расширяет возможности диагностики точной локализации ИАИ, указывает границу инфекционного воспаления кости и мягких тканей, позволяет оценить консолидацию перелома, ремоделирование кости, реакцию тканей на воспаление [135]. Помимо визуального анализа (расположение зон поглощения, полостей поглощения, степень поглощения), метод делает доступной также полуколичественную оценку путем измерения стандартизированных значений поглощения при реконструкции изображений [136]. Системные обзоры литературы установили широкие колебания диапазона чувствительности 28%–91% и специфичности 34%–97%, что связано с различиями в дизайне исследования и критериями интерпретации данных. Еще одним ограничением методики является период времени после операции. Так, выполнение данного исследования менее чем через один месяц после хирургического вмешательства было связано со значительным увеличением ложноположительных результатов [136], что не позволяет окончательно определить его роль в диагностике ИАИ, что подлежит уточнению в дальнейшем [137–139].

Трехфазная сцинтиграфия до последнего времени наиболее широко применялась, как метод скрининговой диагностики ИАИ. Однако в течение 5 лет после имплантации эндопротеза тазобедренного или коленного сустава диагностическая точность сцинтиграфии у пациентов с подозрением на инфекцию остается низкой, так как метод не позволяет дифференцировать ИАИ и посттравматические изменения кости [140].