2.3 Лабораторные исследования
2.3.1 Дооперационная диагностика
Всем пациентам, поступившим для планового ревизионного эндопротезирования суставов, рекомендуется выполнение скрининга на наличие маркеров воспаления в сыворотке крови: исследования уровня C-реактивного белка в сыворотке крови и скорости оседания эритроцитов [61–64].
Всем пациентам с подозрением на ИАИ рекомендуется исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови и исследование скорости оседания эритроцитов (СОЭ) [62,63,65].
Комментарии: СРБ и СОЭ являются наиболее общепринятыми скрининговыми тестами в диагностике ППИ, они хорошо изучены и имеют высокую чувствительность. Их сочетание демонстрирует высокую диагностическую значимость для диагностики и последующего наблюдения за результатами лечения [61,63,66,67]. Для диагностических целей рекомендовано пороговое значение 10 мг/л для СРБ и 30 мм/ч для СОЭ [30,60]. В настоящее время в отношении ПАИ достоверность данных маркеров ограничена, поэтому полученные результаты необходимо интерпретировать взвешенно. По мнению большинства специалистов, для диагностики ПАИ наиболее чувствительным сывороточным маркером является СРБ [62,65]. Несмотря на то, что на оба маркера могут влиять многочисленные факторы (неопластические и воспалительные заболевания, возраст и технические детали), если один из этих маркеров находится выше порогового значения, следует провести дальнейшие диагностические тесты для подтверждения или исключения ИАИ. Следует также отметить, что в настоящее время диагностика ИАИ не может основываться исключительно на серологических тестах [48], т.к. их нормальные значения не исключают её наличие [59], а повышенные – не всегда являются проявлением инфекционного процесса, к примеру, у пациентов с системными заболеваниями (ревматоидный артрит, системная красная волчанка и пр.).
Пациентам с подозрением на ППИ не рекомендуется исследование уровня прокальцитонина (ПКТ) в крови для подтверждения или исключения инфекционного процесса [68–70].
Комментарии. В нескольких исследованиях, включающих и мета-анализ, не было установлено преимущества исследования уровня ПКТ в сравнении с СРБ и/или интерлейкина - 6 [68–70]. Определение ПКТ является обоснованным в случае подозрения на генерализацию инфекционного процесса у пациента с ИАИ (наличие признаков SIRS) для исключения или подтверждения сепсиса, а также для оценки эффективности его лечения.
Пациентам с подозрением на ППИ не рекомендуется использовать определение концентрации Д-димера (D-димер) в крови для подтверждения или исключения инфекционного процесса [71].
Комментарии. Несмотря на появление публикаций, предлагающих с целым рядом ограничений рассматривать D-димер как один из критериев хронической ППИ тазобедренного или коленного сустава [72], другие исследования не показывают его значимости в сравнении с традиционными маркерами воспаления (СОЭ и СРБ) [71]. D-димер повышается при ДВС-синдроме, легочной эмболии, тромбозе вен, заболеваниях сердца, ожогах, обширных хирургических вмешательствах, у беременных, пожилых людей, при онкологии, а также у лежачих больных (при продолжительной иммобилизации), при ревматоидном артрите. В связи с вышесказанным представляется нецелесообразным рутинно применять данный показатель для диагностики ИАИ.
Пациентам с ИАИ с открытыми ранами и/или свищевыми ходами не рекомендуется брать тупфером (тампоном) образцы раневого (гнойного) отделяемого для его микробиологического (культурального) исследования на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы [73,74, 113].
Комментарии. При указанном способе взятия образца часто выявляется микрофлора кожных покровов, контаминирующая свищевой ход или открытую рану, в связи с чем полученные результаты могут быть неправильно интерпретированы [54,74,113,114].
Всем пациентам с подозрением на ППИ, а также поступившим для ревизионного эндопротезирования, рекомендуется выполнить пункцию синовиальной сумки сустава для проведения цитологического и/или микробиологического (культурального) исследования синовиальной жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы с целью подтверждения или исключения инфекционного процесса [77, 79].
Комментарии. В настоящее время нет четких противопоказаний к пункции коленного или тазобедренного сустава, выполняемой в рамках обследования пациента с инфекцией [30]. Представляется целесообразным выполнение пункции при подозрении на острую ППИ, если диагноз не очевиден клинически; пациентам с хронической болью в протезированном суставе; а также больным, у которых повышен уровень СОЭ и/или СРБ или есть клинические признаки на ППИ. Цитологическое исследование синовиальной жидкости должно включать подсчет количества лейкоцитов и доли ПЯН, демонстрирующих в большинстве исследований и систематических обзорах высокую диагностическую значимость [46,76–79]. Обоснованным представляется пороговое значение для количества лейкоцитов >3000 клеток/мкл (по данным разных авторов от 1700 клеток/мкл до 5000 клеток/мкл), доля ПЯН> 70% является значимым критерием для установки диагноза ППИ (диапазон 65-80%) [58]. Цитологическое исследование синовиальной может быть выполнено в амбулаторных условиях, на его результаты в отличие от бактериального исследования не влияет антимикробная терапия [80]. Необходимо помнить, что у пациентов с перипротезными переломами и в первые 6 недель после эндопротезирования сустава, а также у пациентов с ревматоидным артритом, перипротезным переломом или при наличии пары трения металл-металл цитологическое исследование синовиальной жидкости может давать ложноположительные результаты [36,81].
Многочисленные исследования и опубликованный систематический обзор демонстрируют для микробиологического (культурального) исследования синовиальной жидкости умеренную или высокую диагностическую чувствительность (43,5–100%) и высокую специфичность (81,2–100%) [62,78,82–89]. Рекомендуемое время инкубации образцов должно составлять не менее 7 дней, некоторые исследования рекомендуют продлить период инкубации до 2 недель [67,74]. Следует учесть, что результаты культурального исследования могут быть ложноотрицательными из-за предшествующего использования антибиотиков, малого количества микроорганизмов, использования неподходящей питательной среды, наличия инфекции, обусловленной прихотливыми микроорганизмами, разведением синовиальной жидкости анестетиком или нарушениями правил транспортировки образцов в лабораторию. Известно, что диагностическая чувствительность культурального исследования на фоне антибактериальной терапии существенно снижается [74,91,92]. Приостановка антибактериальной терапии как минимум за 2 недели до тия синовиальной жидкости, а также четкое соблюдение методологии культурального исследования и правил доставки образцов в лабораторию повышает вероятность выделения возбудителей.
В плане установления микробиологического диагноза молекулярные методы исследования (ПЦР) показали преимущество над традиционным культуральным исследованием только в случае обследования пациентов с инфекцией, обусловленной низковирулентными возбудителями [93,94]. Кроме того, в случаях обследования пациентов с культуронегативной ИАИ определенную роль отводят секвенированию следующего поколения (next-generation sequencing - NGS).
Пациентам, у которых предшествующий диагностический поиск не дал убедительных результатов за или против наличия ППИ, рекомендуется с целью подтверждения или исключения инфекционного процесса определить в синовиальной жидкости один из биомаркеров воспаления: альфа-дефензин [48,64–67], лейкоцитарную эстеразу [97–100], ИЛ-6 [90,96,101–104], D-лактат [105,106] и С-реактивный белок [63,66,76,97,107,108]
Комментарии. Определение биомаркеров характеризуется высокой диагностической значимостью, однако, надо помнить, что наличие в аспирационной жидкости следов крови может привести к ложно-положительным, а наличие у пациента свищевого хода – ложно-отрицательным результатам. Предполагают, что данные маркеры подвергаются меньшему влиянию предшествующей антибактериальной терапии, чем результаты микробиологического исследования. Большинство исследований с использованием альфа-дефензина демонстрирует высокую чувствительность и специфичность (95,5–100% и 95-100% соответственно) данного метода [48,64–67], однако, данный тест является дорогостоящим и не может быть доступен в каждом МО. Кроме того, при инфекции, обусловленной некоторыми низковирулентными бактериями, к примеру, Cutibacterium acnes (ранее Propionibacterium acnes), может не наблюдаться повышение уровня альфа-дефензина [109].
Лейкоцитарная эстераза, также демонстрирует высокую диагностическую значимость, с чувствительностью 66-100% и специфичностью 77-100% в нескольких исследованиях [97–100] при невысокой стоимости, простоте выполнения анализа и возможности предоставления результатов в режиме реального времени.
ИЛ-6 показал лучшую диагностическую значимость при определении его в синовиальной жидкости, чем в сыворотке крови. Несколько исследований высокого уровня показали для данного маркера чувствительность 62,5-97% и специфичность 85.7–100% [90,96,101–104]. Однако данный тест также отличается высокой стоимостью. Еще одним серологическим маркером, который можно использовать для диагностики ППИ, является D-лактат, повышенное количество которого в синовиальной жидкости свидетельствует о наличии бактериальной инфекции [105,106]. Однако до настоящего времени широкого применения данный тест не нашел.
Уровень СРБ можно измерить в сыворотке крови и в синовиальной жидкости. СРБ в синовиальной жидкости продемонстрировал диагностическую чувствительность 70-97,3% и специфичность 78,6-100% в целом ряде исследований высокого уровня [63,66,76,97,107,108]. Однако, необходимо помнить, что нормальный уровень СРБ в синовиальной жидкости не исключает ППИ, так как СРБ вырабатывается в печени, а не в суставах, и принимать во внимание результаты физикального обследования и анамнез, поскольку СРБ – это неспецифический маркер острого воспаления.
Пацентам с ПАИ или подозрением на нее рекомендуется выполнить пункцию возможного гнойного очага с последующим микробиологическим (культуральным) исследованием раневого (гнойного) отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы [60, 110, 112].
Комментарии. В настоящее время двукратное выделение одинаковых микроорганизмов из области перелома или остеосинтеза принято считать одним из абсолютных признаков ПАИ. При наличии патологического экссудата в зоне перелома и/или полости смежного сустава, его необходимо пунктировать и отправить для микробиологического(культурального) исследования [39, 60, 110, 112].
Пациентам с диагностированной ИАИ рекомендуется выполнение перед операцией и в послеоперационном периоде на фоне антибактериальной терапии проведение лабораторного обследования в объеме: общий (клинический) анализ крови, исследование уровня СРБ в сыворотке крови, исследование СОЭ, исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня глюкозы в крови, а также определение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) в крови [31].