2.4 Инструментальные исследования
Всем пациентам с подозрением на ИАИ рекомендуется выполнить рентгенографию пораженного сегмента скелета (А06.03.057) с установленным имплантатом [126,127].
Комментарии. Рентгенологическое обследование пораженного сегмента скелета при развитии перипротезной или перелом-ассоциированной инфекции в раннем послеоперационном периоде, как правило, диагностически незначимо, но может помочь исключить другие заболевания сустава [19,21,25].
В настоящее время имеется ограниченное количество исследований, посвященных специфическим рентгенологическим признакам для диагностики хронической ПАИ, при рентгенологическом обследовании необходимо обращать внимание на признаки остеолиза, миграцию имплантата, секвестрацию, отсутствие консолидации, периостальную реакцию вне зоны перелома.
При хронической ППИ рентгенография может показывать расшатывание компонентов эндопротеза, однако, как правило, при отсутствии остеомиелита по одной рентгенологической картине очень затруднительно провести дифференциальную диагностику между инфекционным процессом и асептическим расшатыванием компонентов эндопротеза. Признаки расшатывания эндопротеза, выявленные на ранних сроках после установки протеза, могут служить косвенным признаком инфекционной природы патологического процесса [48].
При свищевых формах ПАИ и ППИ обязательным методом исследования является фистулография, позволяющая уточнить расположение свищевых ходов, локализацию гнойных затеков и их связь с очагами деструкции в костях путем заполнения их контрастным веществом с последующей рентгенографией [32,54]. На основании контрастной фистулографии возможна дифференциальная диагностика поверхностной и глубокой форм ИАИ. Рекомендуемые показания для выполнения фистулографии:
- необходимость уточнения протяженности свищей и разветвлений свищевого хода;
- подозрение на соединение свищевого хода с органами и тканями;
- необходимость обнаружения затеков в мягкие ткани.
Противопоказаниями к выполнению являются: тяжелое общее состояние больного и непереносимость рентгенконтрастных веществ. Контрастные вещества, которые используют при фистулографии, могут быть масляными растворами органических соединений йода (йодолипол, липийодол) или его водорастворимыми соединениями (кардиотраст, урографин).
Пациентам с подозрением на ИАИ, у которых не удалось получить синовиальную жидкость/раневое отделяемое из очага предполагаемой инфекции, рекомендуется выполнить повторную пункцию синовиальной сумки сустава и/или пункцию мягких тканей под контролем ультразвукового исследования (УЗИ) для получения синовиальной жидкости и/или раневого (гнойного) отделяемого и его последующего микробиологического (культурального) исследования на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы [128,129]
Комментарии. Выполнение пункции области предполагаемого очага инфекции под контролем УЗИ помогает определить месторасположение инфицированной гематомы или абсцесса и получить необходимые образцы патологического содержимого для микробиологического исследования и верификации возбудителя [54,124].
Пациентам с подозрением на ИАИ не рекомендуется рутинно использовать для выявления инфекционного процесса спиральную компьютерную томографию (СКТ) (А06.14.017 компьютерная томография сустава или A07.03.003 однофотонная эмиссионная компьютерная томография костей), магнитно-резонансную томографию (А05.04.001 магнитно-резонансная томография суставов (один сустав) или A05.03.001 магнитно-резонансная томография костной ткани (одна область)), трёхфазную сцинтиграфию мягких тканей и костей, сцинтиграфию с туморотропными РФП полипозиционную, однофотонную эмиссионную компьютерную томографию с туморотропными РФП, позитронную эмиссионную томографию, совмещенную с компьютерной томографией с туморотропными РФП с контрастированием [54,81,130].
Комментарии: Однозначным показанием к выполнению СКТ при ППИ служит дефект костей, образующих вертлужную впадину. При смещении вертлужного компонента кнутри от линии Келлера рекомендовано выполнение СКТ в сосудистом режиме с целью изучения взаимного расположения конструкций эндопротеза и внутритазовых органов. СКТ необходима для планирования хирургического вмешательства, обеспечивает подробными данными об архитектуре кости, характере перелома, признаках остеогенеза, остеонекроза, нестабильности имплантата. Кроме того, СКТ выявляет дополнительные симптомы ИАИ: периостальную реакцию кортикальной кости, наличие секвестров, внутрикостного свища или образование абсцесса в кости или прилегающих мягких тканях [131–133].
Магнитно-резонансная томография пораженной части скелета является методом выбора, позволяет оценить локализацию, границы поражения мягких тканей, дает дополнительную информацию о развитии инфекционного воспаления в костномозговом канале [41]. Однако в случае ИАИ, артефакты от металла затрудняют интерпретацию данных в то время, как рубцы, послеоперационный отек, посттравматические дефекты кости могут имитировать инфекцию [134].
Позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией с туморотропными РФП с контрастированием – существенно расширяет возможности диагностики точной локализации ИАИ, указывает границу инфекционного воспаления кости и мягких тканей, позволяет оценить консолидацию перелома, ремоделирование кости, реакцию тканей на воспаление [135]. Помимо визуального анализа (расположение зон поглощения, полостей поглощения, степень поглощения), метод делает доступной также полуколичественную оценку путем измерения стандартизированных значений поглощения при реконструкции изображений [136]. Системные обзоры литературы установили широкие колебания диапазона чувствительности 28%–91% и специфичности 34%–97%, что связано с различиями в дизайне исследования и критериями интерпретации данных. Еще одним ограничением методики является период времени после операции. Так, выполнение данного исследования менее чем через один месяц после хирургического вмешательства было связано со значительным увеличением ложноположительных результатов [136], что не позволяет окончательно определить его роль в диагностике ИАИ, что подлежит уточнению в дальнейшем [137–139].
Трехфазная сцинтиграфия до последнего времени наиболее широко применялась, как метод скрининговой диагностики ИАИ. Однако в течение 5 лет после имплантации эндопротеза тазобедренного или коленного сустава диагностическая точность сцинтиграфии у пациентов с подозрением на инфекцию остается низкой, так как метод не позволяет дифференцировать ИАИ и посттравматические изменения кости [140].