3.1 Консервативное лечение
Консервативное лечение на дооперационном этапе должно быть направлено на купирование болевого синдрома с применением в зависимости от его выраженности – НПВП и/или парацетамола**, при их неэффективности – опиоидные анальгетики, а также на подготовку пациента к большому оперативному вмешательству, что подразумевает компенсацию сопутствующей патологии [49, 54]. После ревизионных операций по поводу ИАИ на костях и суставах нижних конечностей и позвоночнике, как и после любых больших ортопедических операциях на опорно-двигательном аппарате пациенту необходимо проводить фармакологическую профилактику венозных тромбоэмболических осложнений с применением антитромботических препаратов (АТХВ01А) [111], а также симптоматическую терапию, включающую адекватное обезболивание, нутриционную поддержку, препараты железа и системную антибактериальную терапию [203], инфузионная терапия для коррекции ОЦК и электролитных нарушений; а также при необходимости препараты для терапии сопутствующей патологии.
Пациентам, с гипопротеинемией и/или снижением нутриционного статуса, рекомендуется коррекция этих нарушений для снижения риска неблагоприятного исхода лечения [143, 144].
Комментарии. В настоящее время неопровержимым является факт, что снижение нутриционного статуса, в том числе гипоальбуминемия, являются неблагоприятным прогностическими признаками для исхода ревизионных операций [143, 144], что является основанием для назначения таким пациентам нутритивной поддержки (АТХ B05BA01 Аминокислоты**, АТХ B05AA01 Альбумин**) и препаратов железа для парентерального применения (АТХ B03AC).
Всем пациентам с умеренным или выраженном болевом синдроме после ревизионных операций на опорно-двигательном аппарате рекомендуется назначение обезболивающих: НПВП, парацетамола**, опиоидных анальгетиков [145];
Комментарии. Мультимодальная анальгезия, определяемая как использование различных анальгетических препаратов и методов, нацеленных на различные механизмы действия в периферической и / или центральной нервной системе, может иметь аддитивные или синергические эффекты и более эффективное облегчение боли по сравнению с одномодальными методами. Для каждой конкретной ситуации возможны различные мультимодальные комбинации и режимы в зависимости от объема конкретной операции и индивидуальных особенностей пациента. Системная терапия может сочетаться с локальным введением местных анестетиков, а также выполнением регионарной или нейроаксиальной анестезии, особенно для предупреждения интенсивных болей в раннем послеоперационном периоде. Системные опиоиды требуются не всем пациентам [145].
Пациентам с ИАИ в большинстве случаев при отсутствии противопоказаний рекомендуется назначение комбинированной длительной (не менее 6 недель) большедозной антибактериальной терапии для усиления антимикробного эффекта, активности в отношении микробных биопленок и внутриклеточно расположенных возбудителей [146–155].
Пациентов с ИАИ в послеоперационном периоде при положительной клинико-лабораторной динамике на фоне курса парентеральной антибактериальной терапии рекомендуется переводить на пероральный прием антибактериальных препаратов системного действия c высокой биодоступностью [156].
Пациентам, у которых ИАИ вызвана полирезистентными штаммами возбудителей, при рецидивирующем течении инфекции, а также при наличии противопоказаний или развитии нежелательных явлений при приеме антибактериальных препаратов рекомендовано выполнить консультацию специалиста по антимикробной химиотерапии (клинического фармаколога или инфекциониста) [157].
Комментарии. Основой антибактериальной терапии ИАИ является стационарное внутривенное введение (продолжительностью 7-14 дней) препаратов с последующим переходом на пероральный приём преимущественно бактерицидных антибиотиков с хорошей биодоступностью [158]. Для пациентов с ППИ, которым выполнена санирующая операция с сохранением имплантата или его одноэтапной заменой рекомендуется продленный до 3-месяцев курс лечения [155,319]. Данная продолжительность комбинированной терапии показала сходную эффективность в сравнении с 6 месячным курсом терапии у пациентов с сохранением эндопротеза коленного или тазобедренного сустава в нескольких клинических исследованиях, включая рандомизированные [147,148,151]. В случае двухэтапного лечения ППИ общепринятой является продолжительность курса АБТ до 6-8 недель после каждого этапа в зависимости от характера инфекционного процесса [21,54,159]. На основе собственных разработок [4,21,54] и рекомендаций европейских коллег [159] сформированы перечни препаратов для этиотропной антибактериальной терапии (Приложение А3.1), которые составлены с учетом накопленных к настоящему времени знаний о патогенезе ППИ, результатах мониторинга чувствительности возбудителей АИА к антибиотикам и известных способах воздействия на микробные биопленки.
В отношении ПАИ не существует сравнительных исследований, определяющих продолжительность антибактериального лечения. Согласительные рекомендации экспертов предлагаю назначать АБТ при удалении имплантата и лечении остеомиелита в течение 6 недель, при одно- или двухэтапной замене имплантата – 12 недель [158,159]. У пациентов с отсроченной инфекцией продолжительность курса антибиотиков индивидуальна и может продолжаться в течение всего периода сращения перелома и 1-2 недели после удаления фиксирующей системы ортопедической [158]. Необходимо регулярно оценивать консолидацию кости и удалить имплантат после сращения перелома, что может существенно сократить курс АБТ. Помимо активности антибактериального препарата в отношении установленного возбудителя инфекции, необходимо учесть со стороны пациента: лекарственную непереносимость в анамнезе, функцию почек и печени, возможность принимать препарат внутрь. Для профилактики антибиотико-ассоциированного колита целесообразно рассмотреть назначение препаратов из группы противодиарейных микроорганизмов.
На фоне длительных курсов антибактериальной терапии показан периодический мониторинг их эффективности (исследование СОЭ в крови, уровня СРБ в сыворотке крови) и безопасности (выполнение в зависимости от выбранных препаратов исследования уровня креатинина в сыворотке крови и/или определение активности АЛТ, а также выполнение общего (клинического) анализа крови), для своевременного выявления нежелательных реакций со стороны почек, печени или костного мозга [32,54].
Пациентам с ИАИ рекомендуется назначение стартовой эмпирической антибактериальной терапии широкого спектра, включающего метициллин-резистентные стафилококки и с учетом результатов дооперационного микробиологического (культурального) исследования синовиальной жидкости и/или раневого (гнойного) отделяемого, и последующей коррекцией после получения результатов микробиологического (культурального) исследования костной ткани на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы и, если применимо, удаленного имплантата [160].
Комментарии: Антибактериальная терапия может быть: эмпирической и этиотропной. Эмпирическую АБТ проводят активными в отношении ведущих грамположительных и грамотрицательных возбудителей ИАИ препаратами, перечень которых определяется на основе локального микробиологического мониторинга в МО. Однако с учетом ведущей роли стафилококков в этиологии ортопедической инфекции и распространенности метициллинорезистентных штаммов, целесообразно включать в состав эмпирической терапии препараты активные в отношении данных возбудителей. В настоящее время отмечают снижение клинической эффективности ванкомицина**, в связи с чем необходимо рассмотреть возможность назначения альтернативных препаратов с анти-MRS -активностью, к примеру, #даптомицина** (в дозе 8-10 мг/кг/сут внутривенно [150,151] или #линезолида** (в дозе 600 мг 2 раза в сутки внутривенно) [161,162]. Несмотря на то, что ни один из них не имеет зарегистрированного показания при лечении инфекции костей и суставов, уже накоплен практический опыт их применения при лечении профильных больных. Данные препараты демонстрируют хорошее проникновение в костную ткань и эффективность при назначении в составе комбинированной терапии, к примеру, с рифампицином** [149–152]. Однако инфекции костей и суставов обычно требуют длительного лечения, в связи с чем применение #линезолида** более 4 недель остается спорным, т.к. необходимо учитывать серьезные побочные эффекты при его длительном приеме: периферическую невропатию, неврит зрительного нерва и угнетение костного мозга. Что касается #даптомицина** (в дозе 8-10 мг/кг/сут внутривенно [150,151], то в настоящий момент недостаточно клинических данных, чтобы окончательно оценить его роль в лечении ИАИ. Так имеющиеся данные указывают на схемы лечения с дозами от 8 мг/кг до 10 мг/кг один раз в день и комбинацией с рифампицином** [12], но при этом требуется мониторинг его серьезных нежелательных эффектов.
В отношении грамотрицательных возбудителей ИАИ наибольшую активность проявляют цефоперазон + [сульбактам]** и препараты группы карбапенемов [5,7,48]. После получения результатов культурального исследования тканевых биоптатов и удаленных конструкций проводят коррекцию АБТ с переходом с эмпирической на этиотропную. В связи с частым выделением микробных ассоциаций именно из тканевых биоптатов, только после получения результатов их интраоперационных посевов целесообразно считать этиологию инфекции окончательно установленной.
Пероральным АБП, высокоактивным в отношении стафилококковых биопленок, является рифампицин**, который в связи с быстрым развитием к нему резистентности необходимо (согласно инструкции к применению) назначать только в составе комбинированной терапии. Наиболее активной комбинацией пероральных препаратов при стафилококковой ИАИ является комбинация рифампицина** с фторхинолонами [163]: #левофлоксацином** (в дозе 0,5 г 2 раза в сутки или 0,75 г 1 раз в сутки внутрь [21, 146, 283]) или #моксифлоксацином** (в дозе 400 мг 1 раз в сутки внутрь [164]). Бактериостатических АБП, таких как клиндамицин** при ППИ следует избегать, если есть возможность назначения препаратов с бактерицидным действием.
Применение высоких доз АБП является еще одной особенностью антибактериальной терапии ИАИ, что связано с необходимостью создания в очаге инфекции концентраций препаратов, активных не только в отношении планктонных, но и сессильных форм бактерий в составе биопленок. На фоне длительной высокодозной антибактериальной терапии рекомендован контроль функции печени и/или почек для своевременного выявления нежелательных эффектов не только на стационарном, но и амбулаторном этапе.
Из-за образования микробной биоплёнки и перехода бактерий в сессильную фазу с пониженным метаболизмом в терапии ИАИ эффективным в отношении них может быть только ограниченный перечень АБП, обладающих антибиоптеночной активностью. В настоящее время в него включены: активный в отношении стафилококков рифампицин**, в отношении грамотрицательных бактерий – фторхинолоны и проявляющий высокую эффективность при энтерококковых инфекциях #фосфомицин**. Устойчивые к указанным препаратам штаммы в настоящее время классифицируют как трудные для эрадикации возбудители (ТЭВ-возбудители). Лекарственных средств, высоко активных в отношении биопленок, сформированных указанными патогенами, на современном этапе развития медицины не существует [21,159]. Наибольшую проблему представляет выбор препаратов для антибаткриальной терапии ИАИ, обусловленной фторхинолон-резистентными штаммами грамотрицательных возбудителей (представители сем. Enrerobacteriaceae, P.aeruginosa, Acinetobacter spp. и др.) или микробными ассоциациями с их участием. Причиной этого является невозможность назначения этиотропной пероральной пролонгированной антибактериальной терапии на амбулаторном этапе [5]. Этим обусловлена более низкая эффективность лечения инфекции, вызванной данными возбудителями [5,48,165–167]. У пациентов с рецидивирующей ИАИ, обусловленной полирезистентными, включая карбапенем-устойчивые, и панрезистентными штаммами целесообразно рассмотреть включение в состав терапии альтернативные антибактериальные препараты, обладающие активностью в отношении выделенных возбудителей, или комбинацию 2-3 препаратов в максимально возможных дозах, в спектр активности которых входят выделенные патогены, для преодоления механизмов их резистентности (Приложение А3.1) [5,168]
При ревизии и санации гнойного очага пациенту с ИАИ рекомендуется начинать антибактериальную терапию интраоперационно после взятия образцов на микробиологическое (культуральное) исследование клинического материала и удаленных конструкций, если состояние больного не требует немедленного начала терапии [7,48,54].
Пациенту с ИАИ при отсутствии тяжелого течения инфекции с риском генерализации процесса и развитием системной воспалительной реакции, сепсиса, не рекомендуется назначение антибактериальной терапии до санирующей операции и взятия образцов биоматериала и удаленных имплантатов для микробиологического (культурального) исследования [7,48,54].
Комментарии. Консервативное лечение ИАИ при отсутствии адекватной санации очага инфекции не позволяет купировать инфекционный процесс. Без удаления инфицированного имплантата антибактериальную терапию следует назначать только тем пациентам с хронической ППИ и ПАИ, у которых высокий риск генерализации процесса, или, которые могут не перенести оперативное вмешательство (септическое состояние и/или выраженная сопутствующая патология и т.д.) до стабилизации состояния или длительно, иногда пожизненно. Также назначение АБТ возможно в случае ПАИ, когда имплантат обеспечивает стабильную фиксацию перелома и сращение кости возможно на фоне инфекционного процесса, контролируемого АБТ [159]. На этапе реимплантации эндопротеза при двухэтапном лечении ППИ введение антибиотиков целесообразно начинать за 30-40 мин. до разреза, согласно принципам профилактики хирургических инфекций. При этом выбор препаратов необходимо основывать на выделенном ранее возбудителе [32,53,154].