Пациентам с острой или хронической ПАИ при отсутствии консолидации перелома и клинико-рентгенологических признаков нестабильности остеосинтеза, при условии достаточного для ушивания послеоперационной раны объема мягких тканей и идентифицированного возбудителя, чувствительного к пероральным препаратам для пролонгированной АБТ, рекомендуется одноэтапный ревизионный остеосинтез (реОС) с реконструкцией дефектов костей и мягких тканей, при необходимости с удалением внутреннего фиксирующего устройства и установкой наружного фиксирующего устройства (конверсия фиксации), а также пролонгированная АБТ [269,271–273].
Комментарии. В данной клинической ситуации выполняют одномоментную (частичную в случаях аппаратов внешней фиксации) замену спиц и стержней в наружном фиксирующем устройстве, радикальную хирургическую обработку раны или инфицированной ткани, некрэктомию и обильное промывание раны растворами антисептиков (объем жидкости не менее 6-9 литров) [270]. Для реостеосинтеза нередко используют стержень костный ортопедический, нерассасывающийся***, который устанавливают интрамедуллярно предварительно покрывая костным цементом, содержащим лекарственные средства*** (антибактериальные препараты), или накладывают аппарат внешней фиксации [16,272,273]. Интрамедулярный стержень с цементной мантией оказывает местный санирующий эффект, а также стабилизирует зону перелома. Такой тип фиксации может быть окончательным до полной консолидации отломков. Необходимо помнить, что существенным недостатком погружных видов остеосинтеза (стержней, пластин) при лечении ПАИ является то, что они остаются в зоне санированного инфекционного очага. Радикальная хирургическая обработка раны или инфицированной ткани не обеспечивает полную стерильность оперированных тканей. Небольшие колонии бактерий могут повторно контаминировать поверхность импланта с последующим формированием биопленки.
Альтерантивным вариантом цементному стержню являются аппараты внешней фиксации (монолатеральные и циркулярные). Их основное преимущество заключается во внешней (вне зоны воспаления) фиксации отломков костей; возможности ранней полной нагрузки на оперированную конечность; коррекции оси конечности в послеоперационном периоде. Однако длительное ношение аппарата внешней фиксации может осложниться воспалением мягких тканей спиц и/или стержней, а также контрактурой смежных суставов [273].
Рассмотрев показания и особенности выполнения одноэтапной ревизии, стоит отметить, что врачи – травматологи-ортопеды нередко вынуждены прибегать к значительным резекциям нежизнеспособных фрагментов костей для достижения полноценной санации [276]. Такие сложные клинические ситуации практически невозможно разрешить без укорочения конечности, используя методику одноэтапного лечения.
Пациентам с острой или хронической ПАИ с распространенным очагом патологического процесса, неконсолидированным переломом с неудовлетворительным стоянием отломков, значительным поражением костной ткани, требующим резекции и замещения пострезекционного дефекта, объемом мягких тканей, недостаточным для укрытия послеоперационной раны, а также полирезистентным штаммом возбудителя рекомендуется выполнение двухэтапного реОС с реконструкцией дефектов кости и мягких тканей при необходимости с конверсией метода фиксации и АБТ [16,45,271,274,277,278].
Комментарии. Двухэтапный реОС является наиболее широко распространенной методикой лечения ПАИ. Основной задачей первого этапа является купирование инфекционного процесса посредством удаления инфицированного имплантата, резекции нежизнеспособных фрагментов костной ткани, ирригацию тканей растворами антисептиков и стабилизацию оперированного сегмента конечности (цементным спейсером с антибактериальными препаратами и/или аппаратом внешней фиксации), а также пластическое замещение мягкотканых дефектов при их наличии. Второй этап хирургического лечения выполняют отсрочено, через 2-10 недель. Его задачей является восполнение пострезекционного дефекта кости ауто –, аллокостью (технология Маскуле и ее модификации) или другими имплантатами костного матрикса (композитного***, синтетического антибактериального***, животного*** или человеческого происхождения***), или остеотомированного фрагмента кости по технологии Илизарова [16,45,271,274,277–280].
Существуют также гибридные варианты остеосинтеза, когда на период дистракции остеотомированного фрагмента используют компоненты систем внешней ортопедический фиксации, после чего осуществляют замену внешней фиксации на внутреннюю – установку стержня интрамедуллярного (111890 Стержень большеберцовый интрамедуллярный, нестерильный***, 111880 Стержень большеберцовый интрамедуллярный, стерильный*** , 328090 Стержень для удлинения эндопротеза бедренной/большеберцовой кости, непокрытый*** , 258660 Стержень интрамедуллярный бедренный, нестерильный***, 258670 Стержень интрамедуллярный бедренный, стерильный***, 318410 Стержень интрамедуллярный для артродеза, нестерильный***, 267030 Стержень интрамедуллярный для артродеза, стерильный***, 270050 Стержень интрамедуллярный плечевой, нестерильный***, 270030 Стержень интрамедуллярный плечевой, стерильный***, 245700 Стержень костный ортопедический, нерассасывающийся***) [281,282] .
Пациентам с ПАИ, неконсолидированным переломом и противопоказаниями к ревизионному остеосинтезу при идентифицированном возбудителе, чувствительном к пероральным препаратам, рекомендовано выполнение РХО гнойного очага с последующим формированием постоянной фистулы и назначение супрессивной АБТ [271,275].
Комментарии. При наличии противопоказаний к реОС, целесообразно проведение радикальной (по возможности) хирургической обработки очага инфекции с сохранением стабильного имплантата; ирригации тканей с помощью УЗ кавитации и пульсирующей струей с общим объемом жидкости не менее 9 литров; этиотропная пероральная АБТ на весь период до появления клинико-рентгенологических признаков консолидации отломков костей. Данный вариант лечения не предусматривает использование дополнительных имплантатов (ПММК, костных трансплантатов и остеозамещающих материалов) и, по сути, направлен на предупреждение (или профилактику) септического состояния больного и снижение бактериальной контаминации зоны перелома до момента консолидации поврежденной кости. После компенсации сопутствующих заболеваний и достижения консолидации возможно удаление внутреннего фиксирующего устройства [26,28,45,284,285].
Пациентам с ПАИ и консолидированным переломом рекомендуется удаление внутреннего фиксирующего устройства и при необходимости лечение остеомиелита, хирургическое вмешательство, объем которого зависит от конкретной клинической ситуации, в комплексе с этиотропной антибактериальной терапией [283].