только для медицинских специалистов

Консультант врача

Электронная медицинская библиотека

Раздел 3 / 10
Страница 23 / 26

ИНФЕКЦИЯ, АССОЦИИРОВАННАЯ С ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ИМПЛАНТАТАМИ

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.Режим постраничного просмотра
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

4. Реабилитация

Пациентов с ИАИ после выполнения санирующей операции для профилактики осложнений, связанных с застойными явлениями в легких, рекомендуется обучить дренирующим дыхательным упражнениям [31,49].

Реабилитация и методики физиолечения в рутинной практике хирургического лечения перипротезной и переломассоциированной инфекции не имеют широкого применения. Дополнительно пациентам может быть назначен массаж грудной клетки медицинский также с целью профилактики осложнений, связанных с застойными явлениями в легких [31,49]. Кроме того, программа немедикаментозной профилактики ВТЭО включает эластическую компрессию нижних конечностей в виде использования чулок, гольф, эластичных бинтов, пневматических шин, которые одевают больному после большой операции на костях и суставах нижних конечностей. Срок использования компрессионного трикотажа – до восстановления тонуса мышц конечностей, то есть до тех пор, пока больной пользуется дополнительными средствами опоры или иммобилизацией.

Восстановление тонуса мышц, амплитуды движений необходимо начинать после уменьшения болевого синдрома, стабилизации общего состояния больного и, как правило, удаления мочевого катетера, дренажей из послеоперационной раны. Известно, что, тугоподвижность сустава и, как следствие, нарушение функции конечности являются наиболее распространенным осложнением после операции. Это особенно актуально при реализации двухэтапной методики лечения. Необходимо искать компромисс в каждом наблюдении ППИ, между иммобилизацией больного со структурными дефектами конечностей и необходимостью разработки движений, восстановления способности к самообслуживанию.

Программа реабилитации при ППИ составляется в зависимости от выполненной операции. В случае имплантации артикулирующего или преформированного спейсера (кинематическая цепь в суставе сохранена), она не отличается от стандартной после эндопротезирования сустава. Применение статических спейсеров не позволяет разрешить функциональную нагрузку, сопровождается сохранением значительной разницы длин конечностей. Однако во всех случаях после имплантации спейсера (временных конструкций) функциональная нагрузка должна быть ограничена.

Как правило, в раннем послеоперационном периоде реабилитационные мероприятия ограничивают ранней мобилизацией больного. Пациентам с ППИ дозированную нагрузку на конечность определяют в зависимости от особенностей операции, дефектов мягких тканей, кости, наличия аллотрансплантатов, а также вида имплантата (спейсера, эндопротеза). После операции по поводу ППИ тазобедренного сустава, активная реабилитация возможна при отсутствии дефицита мягких тканей, классификации дефектов вертлужной впадины и бедра до Paprosky 2, имплантации конструкций цементной фиксации. Рекомендовано в каждом случае разрабатывать план индивидуального реабилитационного лечения больного. Его составление зависит от степени поражения мягких тканей, дефекта кости, наличия инфекционного воспаления, остеомиелита и различных частных обстоятельств, связанных с личностью пациента.

Реабилитационные мероприятия больных после радикального лечения ПАИ зависят от типа выполненного остеосинтеза и включают в себя комплекс мероприятий, направленных на восстановление опороспособности конечности и функции смежных суставов с помощью лечебной физкультуры при заболеваниях и травмах суставов, массажа, физиотерапевтических процедур, санаторно-курортного лечения, различных ортопедических пособий: стельки, обувь, туторы, ортезы, протезы [287]. Однако к обострению и рецидиву гнойного процесса могут привести перегревание или переохлаждение пораженного участка, в связи с чем больным в период ремиссии противопоказаны все виды тепловых процедур, воздействующих непосредственно на больную конечность. После проведенного хирургического лечения больных с ППИ можно направить на бальнео- и климатолечебные курорты – Сочи, Пятигорск, Хмельник, Мироновка, Липецк, Пушкино (Московской области) и другие не ранее чем через 6 месяцев после операции. В работе необходимо использовать указания Приказа Минздрава России от 05.05.2016 N 281н "Об утверждении перечней медицинских показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения" (Зарегистрировано в Минюсте России 27.05.2016 N 42304) в части, касающейся инфекционных заболеваний кости, что связано с тем, что в большинстве случаев ППИ сопровождается развитием остеомиелита (табл. 6). Согласно данному Приказу медицинскими противопоказаниями для санаторно-курортного лечения являются заболевания в острой и подострой стадии, в том числе острые инфекционные заболевания до окончания периода изоляции, и хронические заболевания в стадии обострения.

5. Профилактика

Пациентам, которым выполняют операции с установкой металлоконструкций (эндопротезирование, остеосинтез переломов и пр.), рекомендовано проведение периоперационной антибиотикопрофилактики инфекции области хирургического вмешательства [288–290].

Пациентам, которым выполняют плановое эндопротезирование крупных суставов, не рекомендуется локальное применение антибактериальных препаратов системного действия для профилактики инфекции области хирургического вмешательства [291].

Комментарии. Эндопротезирование суставов относят к чистым операциям, при которых развитие осложнений сопровождается высоким риском нанесения ущерба здоровью и жизни пациента. Рекомендуется выбор антимикробных препаратов для периоперационной антибиотикопрофилактики (ПАП) основывать на наличии их активности в отношении наиболее вероятных возбудителей ИОХВ при конкретной операции. Основными препаратами для ПАП при ортопедических операциях являются цефазолин** или цефуроксим**, при непереносимости цефалоспоринов – #клиндамицин**, ванкомицин** [1,288]. Последний также является препаратом выбора при риске развития инфекции, вызванной MRSA. В случае высокого риска развития инфекционного осложнения (иммунокомпроментированный пациент, инфекции в анамнезе, перенесенный курс АБТ в течение 2 месяцев до операции и пр.) целесообразно проконсультировать пациента с клиническим фармакологом при его наличии в стационаре. Подробно все особенности проведения периоперационной антибиотикопрофилактики при плановом эндопротезировании рассмотрены в методических рекомендациях «Профилактика инфекций области хирургического вмешательства» [1].

В случае открытых переломов профилактическое введение АБП эффективно для предупреждения ранней инфекции. Препаратов выбора является цефазолин**, который следует вводить как можно скорее после травмы. Однако пациентам с открытыми переломами III типа по Gustilo и Anderson [292] (диафизарные переломы с расхождением и потерей сегмента; с повреждением магистральных сосудов; сильно загрязненные раны; травмы, полученные при действии высококинетической энергии) целесообразно расширить спектр активности назначаемой АБТ за счет препаратов, действующих на Гр(-) возбудителей. В таких случаях целесообразно рассматривать добавление к цефазолину** #гентамицина** [293–295] или монотерапию препаратов #ампициллин+[сульбактам]** (в дозе 3,0 г каждые 8 часов в течение 3 сут) [296], последний, особенно актуален в случае риска развития клостридиальной инфекции. По мнению большинства исследователей при открытых переломах III типа по Gustilo и Anderson АБТ не следует продолжать более 72 часов после закрытия мягкотканной раны [297].

После окончания лечения и выполнения реимплантации эндопротеза целесообразно в течение 3 лет динамическое наблюдение врача-травматолога-ортопеда в первые полгода 1 раз в 3 месяца, затем через 6 месяцев и далее 1 раз в год [32,54]. Обследование при диспансерном наблюдении включает рентгенографию пораженной части скелета; клинический (общий) анализ крови; исследование уровня СРБ в крови и консультацию врача-травматолога-ортопеда.

Несмотря на пожизненно сохраняющийся риск развития ППИ  у пациентов с эндопротезами суставов, применение антибиотикопрофилактики при проведении стоматологических процедур, колоноскопии и других инвазивных процедурах должно быть индивидуальным и проводиться с учетом факторов риска пациента и сложности самой инвазивной процедуры. К группам риска относят пациентов с системными заболеваниями (ревматоидный артрит СКВ и другие), в состоянии иммуносупрессии (лекарственной, радиационной),  диабетом I типа, гемофилией, инфекцией других органов [48,247,298].

Развитие раннего послеоперационного поверхностного или глубокого нагноения после оперативного вмешательства у больных с ППИ трудно назвать осложнением после хирургического лечения. Следствием такого исхода могут быть трудности с подбором этиотропной антибактериальной терапии, обусловленные резистентностью возбудителя или непереносимостью пациента, невозможность тщательной хирургической санации гнойного очага из-за технических трудностей и/или состояния пациента, выбор неадекватной лечебной тактики, иммунокомпроментированное состояние пациента (из-за сопутствующей патологии, многочисленных оперативных вмешательствах в анамнезе, старческого возраста и пр.). Рецидив ППИ может быть обусловлен также выраженным остеопорозом, обширным инфекционным поражением и трофическими изменениями мягких тканей в области сустава, ограниченными ресурсами пластических тканей в непосредственной близости от очага. Однако рецидив может быть следствием небрежного отношения пациента к состоянию собственного здоровья и недобросовестному отношению пациента к проводимому лечению (нарушение лечебного режима, прерывание курса антибактериальной терапии и пр.).