Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

2.4 Инструментальные исследования

Обзорная рентгенография органов грудной клетки - не рекомендуется использовать как метод диагностики ГПОД [31, 45, 54].

Комментарий. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки возможно предположить наличие у пациента ГПОД в случае, когда грыжевое выпячивание больших размеров и фиксировано в заднем средостении. При этом имеется затемнение мягких тканей в грудной клетке с уровнем жидкости или без него. Наличие ретрокардиального уровня жидкости на рентгенограмме грудной клетки является патогномоничным признаком для параэзофагеальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Газовый пузырь в грудной клетке наблюдается в случаях, когда содержимым ГПОД являются петли толстого кишечника.

В качестве основного метода диагностики ГПОД у пациентов с установленным диагнозом и при подозрении на наличие ГПОД рекомендуется рентгеноскопия пищевода и желудка с барием  [70, 81, 86, 88].

Комментарии. Рентгеноскопия пищевода и желудка с барием позволяет получить информацию о размере ГПОД, типе ГПОД, наличии/отсутствии нарушения моторики пищевода, пептической стриктуры/стеноза пищевода, вызванных ГЭРБ, а также подтвердить или исключить наличие короткого пищевода и уточнить его степень [86]. Большинство опубликованных результатов исследований указывают на то, что рентгеноскопия пищевода и желудка по-прежнему остается важным методом в диагностике ГПОД [70]. По мнению Siegal S.R. и соавторов (2017), ГПОД можно диагностировать этим методом, если размер аксиальной грыжи больше 2 см [88]. Рекомендуется записывать видеоэзофаграмму, которая позволяет получить дополнительную информацию о продвижении контрастного вещества по пищеводу [81].

Компьютерная томография (КТ) органов грудной полости в сочетании с КТ органов брюшной полости рекомендуется при гигантских ГПОД, при подозрении на ущемление параэзофагеальной ГПОД и во всех неясных клинических ситуациях, а также с целью выявления сопутствующей патологии [47, 86].

Комментарий. КТ (А06.09.005 и А06.30.005) не рекомендуется к выполнению в обязательном порядке. КТ выполняется для получения дополнительной информации о местоположении и типе ГПОД при ее больших размерах. Нередко ГПОД обнаруживают случайно при выполнении КТ по другим показаниям [86]. Dallemagne et al. (2018) рекомендуют выполнять КТ для исключения перфорации, пневмоперитонеума или пневмомедиастинума [47]. КТ показана также при подозрении на ущемление ГПОД [86].

Всем пациентам с подозрением ГПОД или с уже установленным диагнозом ГПОД рекомендуется выполнять эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) [28, 46, 61, 86].

Комментарий. После сбора жалоб, анамнеза и физикального обследования базовой инвазивной диагностикой ГПОД является ЭГДС, которая позволяет осмотреть пищеводно-желудочный переход и исключить онкологическое заболевание. Кроме того, ЭГДС дает важнейшую информацию по наличию/отсутствию ГЭРБ, выраженность которой необходимо описывать по общепринятым для этого классификациям (например, по Лос-Анджелеской классификации), пищевода Барретта, язвы Камерона и поражения, подозрительные на злокачественность[28, 46]. Смещение пищеводно-желудочного перехода выше Z-линии с интерстинальной метаплазией (пищевод Баррета) необходимо описывать согласно пражской классификации пищевода Баррета (2004 г.) [61]. Roman S. и соавт. (2016) обращают внимание на то, что избыточное нагнетание воздуха в желудок при эндоскопическом исследовании может привести к увеличению размера грыжи [86].

2.5 Иные исследования

Пациентам в случае выполнения антирефлюксной операции при ГПОД I типа рекомендуется выполнять суточную внутрипищеводную РН-метрию и манометрию пищевода высокого разрешения с целью исключения заболеваний пищевода, которые сопровождаются нарушением его моторики, например ахалазии кардии [3, 28, 48, 64, 81, 83, 86, 106].

Комментарий. Функциональная хирургия пищевода означает дифференциальную гастроэзофагеальную диагностику. Суточная РН-метрия и манометрия пищевода высокого разрешения являются необходимыми составляющими для принятия решения о хирургическом лечении у пациентов с ГЭРБ в сочетании с ГПОД, как правило, I типа. Суточная РН-метрия не является обязательным методом диагностики ГПОД, но важна для количественного анализа эпизодов рефлюкса [81]. Перед антирефлюксными операциями у пациентов с ГПОД I типа необходимо исключать нарушения моторики пищевода, которые возникают при таких заболеваниях, как, например, ахалазия кардии [3, 28, 64, 83]. Проверить состояние моторики пищевода можно с помощью манометрии высокого разрешения (МВР), поскольку она обеспечивает регистрацию давления в реальном времени [86, 106]. Однако размещение катетера для проведения манометрии является довольно непростой задачей и Dallemagne et al. (2018) сообщили, что метод эффективен менее чем в 50% случаев [48].

Пациентам с симптоматическими ГПОД (тип II, III, IV) проведение суточной пищеводной РН-метрии и манометрии пищевода высокого разрешения рутинно выполнять не рекомендуется. [24, 28, 31, 72, 94].

Магнитно-резонансную томографию (МРТ) рекомендовано применять при ГПОД только для динамического контроля оперированных пациентов с целью контроля положения сетчатого импланта при наличии для этого клинических показаний [72, 94].