3.2. Хирургическое лечение
Рекомендуется различать показания к антирефлюксным операциям у пациентов с ГПОД I типа и показания к операциям у пациентов с ГПОД II–IV типов [10, 11, 17, 30, 31, 36, 102].
Комментарий. Целью антирефлюксной операции при ГПОД I типа является формирование фундопликационной манжеты в нижней трети пищевода и тем самым ликвидация гастроэзофагеального рефлюкса, при симптоматических ГПОД II–IV типов – коррекция неправильного положения желудка и других органов, сместившихся внутрь грудной клетки. При этом не важно наличие/отсутствие у этих пациентов ГЭРБ [102].
Хирургическое лечение пациентам с ГПОД I типа при отсутствии осложнений ГЭРБ не рекомендуется [25, 33, 37, 49].
Хирургическое лечение пациентам с ГПОД I типа рекомендуется при наличии осложнений ГЭРБ, а также при неэффективности консервативного лечения ГЭРБ в течение 6 месяцев, либо в случае отказа пациента от проведения консервативной терапии в течение длительного времени [6, 16, 17, 22, 23, 24, 27, 77, 101].
Комментарий. Показанием к операции по поводу ГПОД I типа является ГЭРБ [16, 17]. Во время операции по поводу ГЭРБ в обязательном порядке выполняется фундопликация и устраняется сама ГПОД.
Показания к хирургическому лечению за прошедшие годы мало изменились [6, 77, 111]. Первым показанием является прогрессирование ГЭРБ, которая проявляется типичными симптомами (изжога, регургитация), наличием функциональных дефектов (несостоятельность кардиоэзофагеального перехода, ГПОД) и/или наличием осложнений ГЭРБ (рефлюкс-эзофагит, пищевод Баррета), а также необходимостью повышать дозы лекарственных средств из-за неэффективности консервативного лечения [22, 23, 24, 27].
Вторым показанием является наличие не связанных с соляной кислотой симптомов, несмотря на проведение медикаментозной терапии. Например, рецидивирующие аспирации, «объемный рефлюкс» или регургитация.
Третьим показанием является рецидирование симптомов при попытке отменить медикаментозную терапию. Антирефлюксная операция является альтернативой длительной медикаментозной терапии, например при индивидуальной непереносимости препаратов или при отказе пациента от консервативной терапии [77, 111].
Пищевод Баррета рекомендуется не считать противопоказанием для хирургического лечения ГПОД [1, 2, 4, 26, 45, 60, 98].
Комментарий. Наличие пищевода Баррета не является противопоказанием для операции при ГПОД [1, 2, 4, 26, 98]. При этом не доказано, что хирургическое лечение при пищеводе Баррета с антирефлюксным компонентом (фундопликация) предотвращает развитие онкологии [45, 98]. Антирефлюксная хирургия в этом случае служит для контроля и улучшения клинической ситуации [60].
Пациентам с ГПОД II, III и IV типов рекомендуется хирургическое лечение в плановом порядке [18, 31, 41, 47, 52, 75, 80, 109, 110].
Комментарий. Параэзофагеальная ГПОД является показанием к операции, что подтверждается многочисленными исследованиями [31, 41, 47, 75, 80, 109, 110]. Основанием для этого является постепенное увеличение размера ГПОД с увеличением риска ущемления, что сопряжено с высокой вероятностью осложнений и летальности при операциях, выполненных по неотложным показаниям [18]. Однако, watchfull-waiting-концепция (то есть наблюдать и ждать) в некоторых случаях оправдана, так как риск развития ущемления при параэзофагеальной ГПОД, по данным литературы, составляет 1,4% [52]. Показания к операции при ГПОД IV типа выставляются с учетом высокого периоперационного риска (пневмоторакс, пневмония, внутригрудное кровотечение, образование эмпиемы).
При хирургическом лечении ГПОД необходимо добиться следующих целей: 1) безнасильственное возвращение желудка из средостения в брюшную полость; 2) функциональная реконструкция пищеводного отверстия диафрагмы без повреждения переднего и заднего nervus vagus; 3) с одной стороны, устранение гастроэзофагеального рефлюкса, с другой стороны, не допустить развитие дисфагии после формирования парциальной или циркулярной фундопликационной манжеты.
Пациентов с ГПОД рекомендуется оперировать лапароскопическим доступом [19, 31, 41, 47, 52, 75, 80, 109, 110].
Комментарий. Лапароскопический доступ в хирургии ГПОД в настоящее время является золотым стандартом [19, 31, 41, 47, 52, 75, 80, 109, 110].
В лечении пациентов с ГПОД применение робото-ассистированных систем рекомендуется по усмотрению оперирующего хирурга [9, 11, 42, 85].
Комментарий. Применение робото-ассистированных систем в хирургии ГПОД демонстрирует сопоставимые результаты по сравнению с лапароскопическим доступом. При этом показания и методология операций идентичны [9, 11, 42, 85].
Лапаротомный доступ при хирургическом лечении пациентов с ГПОД рекомендуется в экстренных ситуациях при развитии интраоперационных осложнений, а также в случае перитонита или некроза желудка [7, 8, 12, 23, 25, 31].
Комментарий. Хирургическая конверсия иногда необходима из-за развития кровотечения, травмы селезенки или выраженного спаечного процесса. Хирурги, выполняющие эти операции лапароскопически, должны обладать соответствующими навыками, необходимыми при хирургической конверсии. [7, 8, 12, 23, 25, 31].
Во время мобилизации пищевода во время операции по поводу ГПОД, как при лапароскопическом доступе, так и при использовании робото-ассистированных технологий рекомендуется сохранять блуждающий нерв [1, 8, 95, 80, 82].
Комментарий. Во время мобилизации пищевода и формирования фундопликационной манжеты необходимо сохранять передний и задний ствол блуждающего нерва из-за риска развития диареи в послеоперационном периоде, демпинг-синдрома и вздутия живота, а также риска развития холецистолитиаза в отдаленном периоде [1, 8, 95, 80, 82].
Грыжевой мешок во время операции по поводу ГПОД как при лапароскопическом доступе, так и при использовании робото-ассистированных технологий рекомендуется отделять от структур средостения, а затем полностью или частично удалять с целью облегчения формирования фундопликационной манжеты [50, 68, 99, 105].
Комментарии. Медиастинально расположенный грыжевой мешок необходимо выделять при операциях по поводу ГПОД [68].
Результаты научных исследований, сравнивающих полную и неполную диссекцию грыжевого мешка, показали отсутствие различий в послеоперационных осложнениях, за исключением раннего рецидива [50, 99, 105].
Короткие желудочные сосуды при мобилизации большой кривизны желудка и его дна во время операции по поводу ГПОД как при лапароскопическом доступе, так и при использовании робото-ассистированных технологий не рекомендуется рутинно лигировать и пересекать, если фундопликацию возможно выполнить без натяжения [65, 66, 74].
Комментарий. Полное пересечение всех Vasa gastricae breves сопровождается удлинением времени операции и ухудшением в дальнейшем запирательной функции фундопликационной манжеты. С другой стороны, полное пересечение Vasa gastricae breves по большой кривизне желудка облегчает формирование без натяжения полной циркулярной манжеты по Nissen-Rossetti [65, 66, 74].
При мобилизации малой кривизны желудка во время операции по поводу ГПОД как при лапароскопическом доступе, так и при использовании робото-ассистированных технологий рекомендуется сохранять аномально идущие или добавочные артерии к печени [96].
Комментарий. При мобилизации желудка по малой кривизне рекомендовано сохранять аномально идущие или добавочные артерии к печени, которые отходят от а. gastrica sinistra в 12% случаев [96].
Выбор передней или задней пластики пищеводного отверстия диафрагмы рекомендуется на усмотрение оперирующего хирурга.
Комментарий. При выполнении реконструкции пищеводного отверстия диафрагмы пластика ножек диафрагмы имеет решающее значение. Многочисленные публикации на эту тему демонстрируют сопоставимые результаты выполнения передней или задней пластики ножек диафрагмы [74, 99]. Пластика ножек диафрагмы не должна приводить к сужению пищеводного отверстия диафрагмы, чтобы избежать развития дисфагии. Если узкую фундопликационную манжету можно коррегировать с помощью баллонной дилатации, то при узком пищеводном отверстии диафрагмы это не принесет эффекта [48]. Стандартно выполняемое шинирование пищевода с помощью толстого желудочного зонда (32Ch) описывается многими авторами [48], но при соответствующем опыте оперирующего хирурга от этого можно отказаться.