Переломы бедренной кости (кроме проксимального отдела бедренной кости)

У пациентов с переломами диафиза или ДОБК рекомендуется использовать в качестве основных препаратов с целью хирургической антибиотикопрофилактики при проведении оперативных вмешательств в травматологии и ортопедии цефалоспорины первого  и второго поколения (I и II поколения, АТХ J01DB, J01DC) (цефазолин**, цефуроксим**), в качестве альтернативы при непереносимости бета-лактамных антибактериальных препаратов – антибактериальные препараты гликопептидной структуры (ванкомицин**), линкозамиды (#клиндамицин**) [60].

Рекомендуется пациентам с переломами диафиза или ДОБК проведение антибактериальной терапии продолжительностью не более 72 часов после закрытия раны [63].

Комментарии. В случае открытых переломов профилактическое введение антибиотиков эффективно для предупреждения ранней инфекции, при этом препарат следует вводить как можно скорее после травмы. Антибиотиком выбора является цефазолин**, однако пациентам с открытыми высокоэнергетическими переломами с расхождением и потерей сегмента; повреждением магистральных сосудов, при сильно загрязненных ранах целесообразно расширение спектра назначаемых антибиотиков за счет грамотрицательных возбудителей. В таких случаях для взрослых пациентов возможно рассматривать добавление к цефазолину** #гентамицина**(в дозе 6 мг/кг 1 раз в сутки) [64, 65]. Альтернативой указанной комбинации для взрослых может быть #ампициллин+сульбактам** (в дозе 3,0 г каждые 8 часов в течение 3 суток) [66], последний, особенно актуален в случае риска развития клостридиальной инфекции. По мнению большинства исследователей при открытых переломах III типа по Gustilo и Anderson антибактериальные препараты системного действия не следует продолжать более 72 часов после закрытия мягкотканной раны [67].

При хирургическом лечении пациентов с закрытыми переломами ДОБК рекомендуется проводить антибиотикопрофилактику инфекции области хирургического вмешательства продолжительностью не более 24 часов [68, 69].

Комментарии. В соответствии с действующей в РФ нормативной документацией (СанПиН 3.3686-21) и клиническими рекомендациями [70] с целью достижения эффективной концентрации антибактериального препарата в тканях и крови в момент разреза кожи, антибактериальные препараты системного действия для профилактики инфекции области хирургического вмешательства следует вводить внутривенно в интервале от 30 до 60 минут до разреза кожи, при применении ванкомицина** в течение 2 часов до разреза. Максимальная продолжительность профилактического введения антибактериального препарата системного действия не должна превышать 24 часов после окончания операции. В большинстве случаев для эффективной профилактики достаточно одной дозы антибактериального препарата системного действия. Дополнительные дозы следует вводить при длительных операциях, когда от момента предоперационного введения антибактериального препарата системного действия проходит время периода полувыведения примененного антибактериального препарата системного действия и возникает риск снижения концентрации антибактериального препарата системного действия ниже бактерицидной и повышение риска ИОХВ.

Кровесберегающие технологии

Пациентам старше 18 лет с риском кровотечения при выполнении остеосинтеза перелома бедренной кости рекомендуется периоперационное применение транексамовой кислоты** (раствор для внутривенного введения) с целью профилактики кровотечений [71].

Комментарии. Внутривенное введение транексамовой кислоты** является общепринятым эффективным методом значительного снижения объема кровопотери и переливания аллогенной крови при больших ортопедических операциях без увеличения риска ВТЭО, острого коронарного синдрома, нарушения мозгового кровообращения, раневых осложнении или смертности [72, 73]. Кроме того, рандомизированные клинические исследования демонстрируют эффективность локального субфасциального введения #транексамовой кислоты** (1,0 г в 10 мл) в область послеоперационной раны, сопоставимую с внутривенным введением аналогичной дозы препарата [74, 75].

Рекомендуется пациентам старше 18 лет, перенесшим хирургическое вмешательство по поводу переломов диафиза бедренной кости или ДОБК, назначение препаратов железа в послеоперационном периоде при лабораторно подтвержденной железодефицитной анемии с целью коррекции общего состояния [76].

Комментарии. Систематические обзоры и мета-анализы демонстрируют, что периоперационное применение внутривенных препаратов железа, в частности железа карбоксимальтозата**, у пациентов травматолого-ортопедического профиля, особенно в послеоперационном периоде, является эффективной альтернативой переливанию крови, т.к. уменьшает долю пациентов, которым было выполнено переливание крови, снижает объем эритроцитарной массы при переливании, приводит к снижению частоты развития инфекционных осложнений, но не приводит к изменению уровня смертности [76, 77].

3.1.2 Немедикаментозное лечение

Переломы диафиза бедренной кости

Переломы диафиза бедренной кости или ДОБК являются шокогенной травмой, в связи с чем все пациенты с подозрением или с подтвержденным переломом диафиза бедренной кости или ДОБК направляются в противошоковую палату приемного отделения или реанимационный зал незамедлительно после поступления в стационар. Все дальнейшие реанимационно-диагностические манипуляции и процедуры проводятся в противошоковой палате или реанимационном зале до перевода пациента в операционную или на отделение.

Пациентам с переломами диафиза бедренной кости с целью достижения костного сращения рекомендуется применение консервативного метода только в случае добровольного отказа пациента от оперативного вмешательства. Во всех остальных случаях рекомендовано выполнение внеочагового или погружного остеосинтеза [1, 3, 18].

Комментарии: Иммобилизация переломов диафиза бедренной кости скелетным вытяжением, гипсовой повязкой, полимерной иммобилизирующей повязкой и/или ортезом для иммобилизации бедра и коленного сустава должна использоваться только в случаях невозможности выполнения операции остеосинтеза. Дооперационная иммобилизация может выполняться скелетным вытяжением или АВФ, при этом наложение АВФ является предпочтительным. При высокоэнергетических повреждениях, открытых переломах, переломах бедренной кости, являющихся компонентом политравмы для предварительной иммобилизации необходимо использование АВФ [1].

Пациентам старше 18 лет с переломами диафиза бедренной кости рекомендуется в случае применения консервативного метода лечения переломов диафиза бедренной кости с целью достижения костного сращения осуществлять иммобилизацию поврежденной конечности циркулярной гипсовой повязкой, системой скелетного вытяжения [5, 18].

Всем взрослым пациентам с переломами диафиза бедренной кости рекомендуется в рамках консервативного метода лечения выполнять контрольные рентгенограммы поврежденного сегмента в двух проекциях раз в 4-6 недели с целью контроля процесса консолидации перелома и положения костных отломков [18].

Особенности у детей

При переломах диафиза и переломах дистального бедра без смещения у детей рекомендуется проводить иммобилизацию лонгетными, либо циркулярными гипсовыми повязками, опционально полимерными шинами с целью достижения костного сращения [117].

Переломы ДОБК

Ранее консервативный метод лечения применялся в следующих случаях:

- перелом ДОБК без смещения отломков;

- перелом ДОБК у пациента, подключенного к аппаратам жизнеобеспечения;

- перелом ДОБК у лежачего пациента без перспектив вертикализации;

- перелом ДОБК у пациента с сопутствующей патологией, являющейся абсолютным противопоказанием к оперативному вмешательству;

- при добровольном отказе пациента от оперативного вмешательства [1, 5, 18].

Сейчас эти факторы не являются показаниями к консервативному лечению.

Взрослым пациентам с переломами ДОБК в случае выбора консервативного метода лечения рекомендуется с целью создания условий для костного сращения осуществлять иммобилизацию поврежденной конечности лонгетной повязкой, циркулярной гипсовой повязкой, системой скелетного вытяжения [5, 18].

Взрослым пациентам с переломами ДОБК рекомендуется в рамках консервативного метода лечения выполнять контрольные рентгенограммы поврежденного сегмента в двух проекциях раз в 4-6 недели с целью контроля процесса консолидации перелома и положения костных отломков [18].