Переломы бедренной кости (кроме проксимального отдела бедренной кости)

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

3.2.1 Переломы диафиза бедренной кости

3.2.1.1 Интрамедуллярный остеосинтез

Пациентам с переломами диафиза бедренной кости с целью создания условий для консолидации перелома рекомендовано применение интрамедуллярного остеосинтеза [1].

Комментарии: При интрамедуллярном остеосинтезе диафиза бедренной кости применяется стержень интрамедуллярный бедренный, нестерильный***, стержень интрамедуллярный бедренный, стерильный***, стержень костный ортопедический нерассасывающийся***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***.

Интрамедуллярный остеосинтез показан при большинстве переломов диафиза бедренной кости. Он может быть выполнен по антеградной или ретроградной методике. Чаще выполняется антеградный остеосинтез, так как эта техника не предусматривает интраоперационную травму коленного сустава [80, 81].

Остеосинтез с применением интрамедуллярных стержней предусматривает их установку как с рассверливанием костномозгового канала, так и без рассверливания. Рассверливание костномозгового канала позволяет использовать для остеосинтеза интрамедуллярный стержень большего диаметра, что повышает стабильность фиксации за счёт увеличения механической прочности фиксатора и площади контакта стержня и кости. Также рассверливание приводит к усилению кровообращения и оксигенации в прилежащих тканях и системному высвобождению факторов роста. Костная стружка, образующаяся при работе римерами, обладает остеоиндуктивными и остеокондуктивными свойствами. Эта стружка, попадая в зону перелома, играет роль «аутотрансплантата», стимулируя остеогенез [1, 82].

Конструкция интрамедуллярных имплантатов предусматривает возможность выполнения блокирования в статическом или динамическом режиме. Динамическое блокирование рекомендовано при поперечных и близких к ним переломах. Подобный режим блокирования обеспечивает межфрагментарную компрессию при осевой нагрузке конечности, тем самым стимулируя остеогенез. Статическое блокирование показано в случаях переломов с тенденцией смещения по оси под воздействием осевой нагрузки (косые, винтообразные, оскольчатые, многооскольчатые переломы). В случаях замедленной консолидации показана динамизация системы имплантат – кость для оптимизации процессов остеорепарации в зоне перелома. Динамизация осуществляется удалением винта из круглого отверстия интрамедуллярного стержня с сохранением винта, введённого в его продолговатое отверстие, что обеспечивает возможность смещения отломков по оси [1]. Динамизация может выполняться на уровне проксимального или дистального отломка, в зависимости от способа введения и модификации стержня.

Абсолютных показаний к ретроградному остеосинтезу диафиза бедренной кости нет. Пациентам с переломами диафиза бедренной кости с выбора выбора методики остеосинтеза рекомендовано учитывать следующие относительные показания для применения ретроградного остеосинтеза:

- ипсилатеральный перелом диафиза и шейки бедренной кости;

- ипсилатеральный перелом диафизов бедренной и большеберцовой костей (позволяет ввести бедренный и тибиальный штифты из одного хирургического доступа);

- рана области тазобедренного сустава;

- наличие имплантата или эндопротеза в проксимальном отделе бедренной кости [1].

Особенности у детей:

Интрамедуллярный остеосинтез закрытых диафизарных переломов бедренной кости у детей в возрасте 5-12 лет и массой до 50 кг, с применением эластичных стержней в настоящее время является методом выбора. После достижения закрытия ростковых зон, у подростков может быть применен интрамедуллярный остеосинтез блокируемым бедренным гвоздем [117, 118].

3.2.1.2 Накостный остеосинтез

Пациентам с переломами диафиза бедренной кости с целью создания условий для консолидации перелома рекомендовано применение накостного остеосинтеза с учетом следующих относительных показаний:

- переломы 32В или 32С по классификации АО с распространением на вертельную область проксимально или на область мыщелков дистально;

- узкий или деформированный костномозговой канал;

- перипротезные или периимплантные переломы;

- ипсилатеральные переломы шейки и диафиза бедренной кости в случаях остеосинтеза шейки бедренной кости отдельным имплантатом [1].

Накостный остеосинтез у детей в возрастной категории 5-12 может применятся нестабильных фрагментарных переломах диафиза бедренной кости. У детей старше 12 лет, при массе более 50 кг, при открытых ростковых зонах, ограничивающих применение блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза [117,118].

Комментарии: При накостном остеосинтезе диафиза бедренной кости применяются пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***.

Традиционный остеосинтез пластинами со вскрытием зоны перелома в случаях свежих травм применяется редко [1].

3.2.1.3 Аппарат внешней фиксации

Наружная фиксация как метод окончательного остеосинтеза при переломах бедренной кости может сопровождаться развитием специфических осложнений и ограничений (инфекции в области чрескожных элементов, затруднений в реабилитационном лечении, неудобстве для пациента и т.д.) и ухудшает качество жизни пациента.

Как правило, наружная фиксация используется в качестве метода предварительного остеосинтеза в случаях открытых переломов и при политравме; помимо этого, наружная фиксация позволяет избежать скелетного вытяжения. В дальнейшем, после заживления ран и стабилизации общего состояния пациента, производится конверсия на внутреннюю фиксацию [83].

Пациентам в случаях изолированного перелома бедренной кости или его сочетания с другими повреждениями, не влияющими на тяжесть общего состояния, а также при наличии перелома диафиза бедренной кости как одного из компонентов политравмы при стабильном состоянии пациента и возможности оказания помощи в соответствии с протоколом раннего допустимого лечения (ЕAС) рекомендовано выполнение первичного окончательного остеосинтеза с целью создания условий для консолидации перелома [1, 83, 84].

У пациентов педиатрической группы внеочаговый остеосинтез аппаратами внешней фиксации применяется при оказании помощи детям с множественной и сочетанной травмой. А также при открытых повреждениях, требующих контроля и лечения раны и ограничивающих применение погружных систем [117].

Пациентам при наличии перелома бедренной кости как одного из компонентов политравмы при нестабильном общем состоянии рекомендовано оказание помощи в соответствии с протоколом тактики контроля повреждений (DCO) и первичной временной фиксацией перелома АВФ с целью временной стабилизации перелома и профилактики жизнеугрожающих осложнений [1, 83, 84].

Комментарии: При нестабильном состоянии пациента показана тактика контроля повреждений и использовании первичной наружной фиксации. Тяжёлые сопутствующие повреждения грудной клетки и головного мозга могут являться показанием для применения тактики контроля повреждений с первичной временной иммобилизацией аппаратом наружной фиксации, однако первичная внутренняя фиксация в подобных случаях также обеспечивает улучшение вентиляции и нормализацию внутричерепного давления [3].

Временная наружная фиксация сокращает время оперативного вмешательства в сравнении с первичным внутренним остеосинтезом, а также снижает уровень интерлейкина-6. Окончательная внутренняя фиксация может быть выполнена после стабилизации состояния пациента [83, 84, 85]. В случаях изолированных переломов диафиза бедренной кости при наличии технической возможности показан первичный внутренний остеосинтез. При невозможности выполнения первичного внутреннего остеосинтеза выполняется иммобилизация аппаратом наружной или фиксация скелетным вытяжением, после чего пациент транспортируется в отделение травматологии. Иммобилизацию скелетным вытяжением, при отсутствии технической возможности выполнить внеочаговую фиксацию отломков, допускается выполнять по решению врачебного консилиума.

Пациентам с переломами диафиза бедренной кости применение АВФ с целью окончательной фиксации отломков рекомендовано с учетом следующих показаний:

- наличие сопутствующей патологии, обуславливающей тяжесть общего состояния;

- обширные дефекты кожи и мягких тканей, заместить которые в раннем посттравматическом периоде не представляется возможным;

- инфекция в области хирургического вмешательства;

- обширные дефекты кости, требующие замещения с использованием технологии удлинения кости [86].

Пациентам с переломами диафиза бедренной кости с целью внеочагового остеосинтеза рекомендовано применение стержневых АВФ, гибридных АВФ, спицевых АВФ (Комплект узлов и деталей для аппарата внешней фиксации с инструментами для его установки) [1, 84, 86].

Пациентам с переломами диафиза бедренной кости при внеочаговом остеосинтезе перелома диафиза бедренной кости стержневым АВФ (комплект узлов и деталей для аппарата внешней фиксации с инструментами для его установки) с целью достижения адекватной стабильности фиксации рекомендуется в проксимальный и дистальный отломки вводить не менее 3-х стержней. При подвертельных переломах диафиза бедренной кости применяется АВФ в комплектации таз-бедро [1, 83, 84].