Переломы бедренной кости (кроме проксимального отдела бедренной кости)

3.2.2 Переломы ДОБК

Хирургическое фиксация переломов ДОБК по сравнению с консервативными методами улучшает функциональные результаты лечения, позволяет добиться лучшего восстановления анатомии ДОБК, способствует уменьшению сроков реабилитации пациента и снижает выраженность посттравматических контрактур коленного сустава.

Оперативное лечение пациентов с переломами ДОБК может протекать в 1 или 2 этапа. В случае закрытого перелома без обширного повреждения мягких тканей возможно применение внутреннего остеосинтеза в качестве первичного и окончательного метода фиксации перелома. Если выполнение первичного внутреннего остеосинтеза, в силу общего состояния пациента либо характера повреждения, противопоказано, применяется стратегия двухэтапного лечения, согласно которой операции по окончательной фиксации перелома предшествует временная иммобилизация с помощью аппарата наружной фиксации или скелетного вытяжения [1].

Пациентам с переломами ДОБК рекомендуется применение хирургического метода лечения с целью создания условий для костного сращения [1].

Пациентам с переломами ДОБК при остеосинтезе иммобилизации костных отломков и создания условий для костного сращения рекомендуется применение АВФ, интрамедуллярных стержней, пластин для накостного остеосинтеза (анатомически предызогнутые пластины для дистального отдела бедренной кости с угловой стабильностью винтов) [1, 87, 88].

3.2.2.1 Аппарат внешней фиксации

Пациентам с переломами ДОБК, включая детей старшей группы и подростков рекомендовано применение стержневых АВФ, гибридных АВФ, спицевых АВФ (комплект узлов и деталей для аппарата внешней фиксации с инструментами для его установки) с целью как временной, так и постоянной стабилизации перелома ДОБК как средство провизорной фиксации при неосложненных переломах, а также в случае открытых переломов с массивным повреждением мягких тканей или повреждением сосудисто-нервного пучка в зоне перелома, тяжелого состояния пациента или в рамках протокола контроля повреждений у пациентов с политравмой [1, 10, 18, 87].

Комментарии: Основной целью использования внешнего остеосинтеза в этих случаях являются обеспечение стабильности в зоне перелома, уменьшение боли, восстановление длины, оси и устранение грубых ротационных смещений отломков. При установке стержневого АВФ (комплект узлов и деталей для аппарата внешней фиксации с инструментами для его установки) для фиксации ДОБК необходимо выполнить мануальную тракцию конечности по оси для устранения грубых смещений отломков. Затем по передней поверхности бедра проксимальнее зоны перелома проводят 2 стержня Шанца. Необходимо отметить, что установка стержней Шанца через межмышечные промежутки должна быть выполнена после осуществления мануальной дистракции перелома ДОБК, так как в противном случае стержни будут препятствовать дистракции. Дистально не менее 2 стержней проводят в большеберцовую кость по переднемедиальной поверхности, после чего собирают наружный фиксатор, замыкая коленный сустав [1, 89].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2).

Пациентам с переломами ДОБК рекомендовано после нормализации состояния мягких тканей и стабилизации общего состояния пациента переход с внешней фиксации на внутреннюю с целью создания условий для костного сращения [89].

Комментарии: Переход на внутреннюю фиксацию у пациентов с политравмой предпочтительно проводить после стабилизации общего состояния пациента. Отсрочка операции на длительный срок приводит не только к повышению технической сложности оперативного вмешательства, но и увеличивает риски развития осложнений [90].

Пациентам с переломами ДОБК рекомендовано применение гибридных АВФ, спицевых АВФ (комплект узлов и деталей для аппарата внешней фиксации с инструментами для его установки) с целью окончательной фиксации перелома [86, 91, 92].

Комментарии: Для внеочагового остеосинтеза перелома ДОБК возможно использование АВФ как с фиксацией коленного сустава, так и без нее. Использование АВФ в качестве окончательного метода лечения позволяет добиться отличных и хороших функциональных результатов. Анатомичное восстановление суставной поверхности возможно за счет применения спиц с упорными площадками. Однако этому способу сопутствует риск развития ряда возможных осложнений: септический артрит, остеомиелит, инфекционное воспаление мест введения стержней аппарата, потеря репозиции, замедленная консолидация перелома или отсутствие консолидации, требующее костной пластики, контрактура коленного сустава [93].