Переломы бедренной кости (кроме проксимального отдела бедренной кости)

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

3.2.2.2 Интрамедуллярный остеосинтез

Многие травматологи при переломах ДОБК выбирают интрамедуллярный остеосинтез в связи с малоинвазивностью этого вмешательства, возможностью ранней нагрузки оперированной конечности весом тела, и, как следствие, скорейшей реабилитации пациента. Предпочтительно применение ретроградной техники интрамедуллярного остеосинтеза, однако возможно и антеградное введение стержня.

Пациентам с переломами ДОБК рекомендовано выполнение ретроградного блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза с целью создания условий для консолидации перелома при переломах ДОБК типов 33-А2, 33-А3, 33-С1, 33-С2 по классификации AO [93-96].

Комментарии: При интрамедуллярном остеосинтезе применяются стержень интрамедуллярный бедренный нестерильный***, стержень интрамедуллярный бедренный стерильный***, стержень костный ортопедический нерассасывающийся***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***.

Выполнение антеградной фиксации возможно при переломах типа 33-А с расположением линии перелома проксимальнее суставной поверхности мыщелков бедра на 5 см и более [92, 93]. Преимуществами этой техники являются меньшие размеры хирургического доступа, а также отсутствие необходимости выполнять артротомию коленного сустава. Антеградный интрамедуллярный остеосинтез при внутрисуставных переломах ДОБК должен включать в себя анатомичную репозицию отломков суставной поверхности и их фиксацию дополнительными стягивающими винтами [10, 92].

Не рекомендуется применение антеградного интрамедуллярного остеосинтеза с целью иммобилизации костных отломков пациентам при сложных внутрисуставных переломах ДОБК, внесуставных переломах ДОБК с низким расположением линии перелома [1, 34].

Пациентам с переломами ДОБК рекомендовано выполнение ретроградного интрамедуллярного остеосинтеза с целью создания условий для консолидации перелома при переломах ДОБК типов 33-А2, 33-А3, 33-С1, 33-С2 по классификации АО [1, 34, 87, 88, 97].

Современные интрамедуллярные имплантаты устанавливаются через хирургические доступы малого размера, что позволяет уменьшить интраоперационное повреждение мягких тканей и не раскрывать зону перелома, тем самым снижая риск девитализации костных отломков. Данная техника предусматривает возможность ранней частичной нагрузки травмированной конечности весом тела, что способствует скорейшей реабилитации пациента. Ретроградный интрамедуллярный стержень вводят в костномозговой канал бедренной кости через инфрапателлярный хирургический доступ. В случае внутрисуставного характера перелома перед вскрытием костномозгового канала и введением имплантата выполняется остеосинтез мыщелков бедренной кости стягивающими винтами с целью минимизации вторичных смещений отломков при проведении интрамедуллярного стержня [1, 10, 18].

Пациентам с переломами ДОБК рекомендуется применение ретроградного интрамедуллярного остеосинтеза с целью создания условий для костного сращения в случаях:

перелома ДОБК у пациента с политравмой;
ипсилатерального перелома проксимального отдела или диафиза бедренной кости;
флотирующего коленного сустава (ипсилатерального перелома костей нижней конечности);
перелома ДОБК у пациента с ожирением [1, 10, 98].

Комментарии: Малотравматичность интрамедуллярного остеосинтеза бедренной кости позволяет применять данную методику при стабилизации переломов у пациентов с политравмой. В случае сочетания перелома ДОБК с повреждением костей ипсилатеральной голени возможно выполнение одномоментного интрамедуллярного остеосинтеза переломов обоих локализаций из одного хирургического доступа [10, 98].

Взрослым пациентам с переломами ДОБК рекомендуется применение спиц или винтов, функционально сужающих костномозговой канал и способствующих управляемому расположению стержня (так называемых поллерных винтов или спиц или TMS) с целью более точного восстановления оси конечности с целью достижения правильного положения интрамедуллярного стержня в широкой части дистального отломка при ретроградном или антеградном его введении [99, 100].

Комментарии: В качестве поллерных винтов применяются винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***, спица***.

Так как диаметр костномозгового канала в дистальной части бедренной кости намного больше диаметра имплантата, в ходе остеосинтеза нередко возникают трудности с позиционированием гвоздя. Использование поллерных винтов или спиц функционально сужает костномозговой канал, за счёт чего упрощает репозицию и улучшает рентгенологический результат лечения. Поллерные винты или спицы устанавливаются на вогнутой стороне деформации [100].

Пациентам с переломами ДОБК с целью облегчения репозиция костных отломков рекомендуется использование дополнительных средств репозиции, таких, как наружный фиксатор, большой дистрактор, стержни Шанца в качестве джойстиков, различные репозиционные щипцы, ортопедический стол [18, 100].

Комментарии: Дистальный отломок бедренной кости имеет небольшие размеры, а смещающие силы прикрепляющихся к нему мышц достаточно высоки. Поэтому в ряде случаев крайне сложно выполнение закрытой репозиции. Описанные выше техники призваны облегчить репозицию и повысить ее качество.

3.2.2.3 Накостный остеосинтез

Пациентам с переломами ДОБК рекомендуется использование накостных фиксаторов (95-градусной клинковой пластин, пластин DCS, или анатомически предызогнутых пластин с угловой стабильностью винтов или без нее, анатомически предызогнутых пластин с возможностью полиаксиального введения винтов) с целью создания условий для консолидации перелома [1, 10, 18, 87, 89, 100].

Комментарии: При накостном остеосинтезе ДОБК применяются пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, пластина накостной для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***.

Мыщелковая опорная пластина представляет собой анатомически предызогнутую пластину и может быть как с угловой стабильностью винтов, так и без угловой стабильности винтов. Ее конструкция позволяет провести в мыщелки бедренной кости несколько винтов, что расширяет возможности хирурга при фиксации отломков и способствует созданию абсолютной стабильности в зоне внутрисуставного перелома. Однако стоит отметить, что отсутствие угловой стабильности винтов может привести к несостоятельности фиксации при циклических нагрузках и потере репозиции, проявляющейся в варусной деформации ДОБК.

Анатомически предызогнутые металлоконструкции с угловой стабильностью винтов, а также с возможностью полиаксиального введения винтов предпочтительнее при лечении пациентов с переломами ДОБК. Блокируемые винты, вводимые в метафизарную часть пластины, обеспечивают полноценную фиксацию отломков, а при введении в диафизарную часть пластины они позволяют выполнить фиксацию по малоинвазивной технологии. При необходимости создания межфрагментарной компрессии суставного компонента перелома она достигается предварительным введением стягивающих винтов вне пластины. Кроме того, одним из преимуществ пластин с угловой стабильностью винтов является отсутствие необходимости прижатия последней к кости, что способствует сохранению периостального кровотока [101].

В случае сложных переломов ДОБК с утратой медиальной стабильности возможно применение дополнительной медиально расположенной пластины. Такая конструкция повышает стабильность системы металлоконструкции-кость и способствует консолидации перелома. Дополнительная медиальная пластина может быть имплантирована с использованием малоинвазивной хирургической техники из двух минидоступов по внутренней поверхности бедренной кости [102].

Особенности у детей

При переломах диафиза и дистального отдела бедренной кости со смещением у детей старше пяти лет рекомендуется выполнение репозиции (закрытой/открытой) и остеосинтеза с целью достижения костного сращения [117].

При переломах ДОБК со смещением у детей целью лечения становится устранение имеющегося смещения и обеспечение удержания отломков до консолидации:

При переломах на уровне метафиза без полного разрыва кортикальных пластин, сопровождающихся угловым смещением, рекомендуется закрытая репозиция отломков.
При эпифизиолизах и остеоэпифизиолизах первого-второго типов со смещением так же рекомендуется выполнять закрытую репозиция отломков и их стабилизацию перкутанно спицами перекрестно, под лучевым контролем.
При метафизарных переломах со смещением отломков на полный поперечник рекомендуется открытая репозиция с фиксацией спицами, либо накостный остеосинтез.
При неэффективной закрытой репозиции при эпи- и остеоэпфизеолизах первого и второго типов, при данных повреждениях третьего-четвертого типа рекомендуется открытая репозиция металлоостеосинтез [114, 117].