3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
3.1 Консервативное лечение
Консервативное лечение рекомендовано в случае перелома нижней стенки глазницы без смещения отломков, либо перелома с незначимым их смещением,не приводящим к эстетическим или функциональным нарушениям (нарушению позиции и подвижности глазного яблока, появлению диплопии, нарушения остроты зрения) [3,6,7,8,9]
В случае незначительного смещения костных отломков дна глазницы рекомендуется динамическое наблюдение у челюстно-лицевого хирурга и офтальмолога в течение шесть месяцев с задачей выявить признаки гипо и энофтальма с возможной диплопией после окончательного разрешения отека и завершения процесса рубцевания [5].
Комментарии: консервативное лечение включает в себя симптоматическую терапию,а так же исключение физических нагрузок, перегреваний на срок 2 месяца, обезболивающую терапию, применение группы АТХ R01A Деконгестанты и другие назальные препараты для местного применения [10,11] с целью улучшения дренажной функции верхнечелюстного синуса, гормонотерапию АТХ Н02А Кортикостероиды системного действия с целью уменьшения отека и др. [61]. При минимальном смещении костных отломков и отсутствии клинической симптоматики, пациент требует динамического наблюдения, с целью повторной оценки симптоматики (в частности положения глазных яблок) после спадания отека.
Всем пациентам с переломом дна глазницы согласно современной концепции «Pain management» рекомендуется назначать обезболивающие препараты в соответствие с принципом первоочередности определения интенсивности болевого синдрома, с учетом возможных противопоказаний к назначению наиболее часто используемых групп – анальгетики и нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты(M01A)[46-50].
Комментарии: с целью уменьшения боли используются различные обезболивающие препараты [46-51]
дифференциальный подход к выбору препарата для обезболивания:
- слабая боль – #парацетамол** в/в капельно разовая доза – 0,5-1 г, в/в инфузия в течение 15 мин, максимальная суточная доза – 4 г, максимальная длительность назначения 5-7 суток. Препарат противопоказан в период новорожденности – до 1 месяца.
В дальнейшем расчет доз с учетом возрастных рекомендаций по дозированию.
Для пероральных форм: Суспензию для приема внутрь 120 мг/5 мл, дозируют детям в возрасте от 3 мес. до 12 лет – разовая доза препарата – 10-15 мг/кг массы тела. Максимальная суточная доза – не более 60 мг/кг массы тела при приеме отдельными разовыми дозами по 10-15 мг/кг массы тела в течение 24 ч. Не давайте ребенку более 4 доз в течение 24 ч;
Таблетированные формы 500мг – противопоказаны детям до 6ти лет; дети в возрасте от 6 до 8 лет По ½ таблетки (250 мг) каждые 4-6 часов, по мере необходимости, но не более 4 раз в сутки; дети в возрасте от 9 до 11 лет По 1 таблетке (500 мг) каждые 4-6 часов, по мере необходимости, но не более 4 раз в сутки; дети в возрасте от 12 до 18 лет Режим дозирования для детей от 12 до 18 лет не отличается от режима дозирования взрослых по 1-2 таблетки (500-1000 мг) каждые 4-6 часов, по мере необходимости. Максимальная суточная доза: 4000 мг (8 таблеток) [46-51];
- умеренная боль – допустимо применение комбинаций лекарственных препаратов:
- Парацетамол** в сочетании с одним из препаратов из группы нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (M01A), например: ибупрофен**, или диклофенак**, или кеторолак** или кетопрофен**. Дозирование препаратов необходимо осуществлять с учетом возрастных противопоказаний.
- Опиоиды (N02AJ) в комбинации с неопиоидными анальгетиками. Дозирование препаратов необходимо осуществлять с учетом возрастных противопоказаний [46-51];
- Также допустимо назначение метамизола натрия, в качестве альтернативы нестероидным противовоспалительным и противоревматическим препаратам. Дозирование препаратов необходимо осуществлять с учетом возрастных противопоказаний [52-54].
- интенсивная боль – опиоиды (N02A): морфин**, тримеперидин**, фентанил**, трамадол** (подбор дозы препаратов необходимо осуществлять с учетом возрастных ограничений и противопоказаний) [46-50].
В отдельных случаях взрослым пациентам в рамках мультимодальной анальгезии для снижения интенсивности послеоперационной боли, снижения толерантности к опиоидам и снижения риска развития хронического болевого синдрома и его лечения могут быть назначены «адъювантные» препараты из группы: другие общие анестетики (N01AX); Габапентиноиды (N02BF)-габапентин и прегабалин**(подбор дозы необходимо осуществлять с учетом возрастных противопоказаний).
Существуют отдельные данные по безопасности применения габапентиноидов у детей. В основном это пациенты с нейропатической болью на фоне травм, сопровождающихся повреждением нервных окончаний, детским церебральным параличом и повреждением седалищного нерва) [46-50 ,55].
Пациентам с черепно-мозговой травмой, противопоказано назначение Опиоидов(N02AJ).