3.2 Хирургическое лечение
Хирургическое лечение рекомендовано при переломе нижней стенки глазницы с наличием хотя бы одного из следующих симптомов: изменение положения глазного яблока более 2 мм (гипо-, энофтальм), синдрома «white-eyed» («белого глаза») диплопии (за исключением случаев ее появления только в крайних отведениях взора), ограничение подвижности глазного яблока, выявлении на МСКТ данных смещения костных фрагментов, сопровождающихся образованием грыж мягких тканей орбиты, ущемлением нижней прямой мышцы глазного яблока [6,7,8,12-15].
Комментарии: При сомнительных результатах компьютерной томографии (отсутствии видимого перелома по данным КТ) и сохранении в динамике ограничения подвижности глазного яблока рекомендуется проведение тракционного теста с последующей орбитотомией и ревизией нижней стенки глазницы.
- отек мягких тканей внутри глазницы может скрывать клиническую картину изменения положения глазного яблока и сохраняться до 2 месяцев. При наличии смещения костных отломков по данным КТ, перераспределение интраорбитальных тканей в верхнечелюстную пазуху (и связанное с этим изменение положения глазного яблока) неизбежно, поэтому, чтобы не переводить острую травму в более сложную посттравматическую деформацию, показано оперативное лечение.
Для реконструкции дна орбиты рекомендуется использовать трансконъюнктивальный, субцилиарный, субтарзальный, трансантральный оперативные доступы [17,18].
Комментарии: Трансконъюнктивальный доступ можно комбинировать с ретрокарункулярным, субцилиарный, - с латеральным удлинением и расширенным глабеллярным, при необходимости сочетания реконструкции дна с другими стенками орбиты [17,18]. Подглазничный доступ является, на сегодняшний день, устаревшим, и его использование не рекомендуется, в связи с высоким риском развития лимфостаза нижнего века. В начале и в конце оперативного вмешательства проводится тракционный тест – тест на пассивную подвижность глазного яблока.
При проведении оперативного вмешательства, для пластики нижней стенки глазницы, либо фиксации репонированных костных отломков, рекомендовано использовать титановые пластины (190580) или имплантаты из биосовместимых материалов биологического (костные аутотрансплантаты, либо аллогенные имплантаты (105600)) или синтетического (281080) происхождения [17-19].
При множественных переломах черепно-лицевой области, когда используется бикоронарный оперативный доступ через ткани свода черепа и имеется, необходимость в восполнении костных дефектов путем забора аутотрансплантатов, и забор последних (без интраоперационного нарушения целостности внутренней кортикальной пластинки костей мозгового черепа) для пластики нижней стенки глазницы не является единственным показанием к оперативному вмешательству на своде черепа, рекомендовано использовать аутотрансплантаты мембранозного происхождения [20,21,22,23].
Комментарии: при использовании аутотрансплантатов рекомендуется применять аутотрансплантаты преимущественно мембранозного происхождения, вместе с тем, могут устанавливаться и аутотрансплантаты хондрального происхождения (аутореберный хрящ, аутоушной хрящ, гребень подвздошной кости), однако с меньшим предпочтением, в связи с высоким риском их резорбции.
Рекомендовано проведение жесткой фиксации имплантатов при реконструкции нижней стенки глазницы, либо с помощью винтов (190650), либо путем создания ретенционных анатомических пунктов [24, 25].
Для взрослой популяции – Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3)
Для детской популяции – Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: При щелевидных и небольших переломах дна глазницы, когда имеются опорные элементы по краям костного дефекта, реконструкция возможна без жесткой фиксации имплантата, при этом имплантат должен превышать размеры костного дефекта.
Не фиксированный имплантат может сместиться, приводя к вторичным деформациям и вызвать воспалительные осложнения.
Рекомендуется проведение оперативного вмешательства в максимально ранние сроки. Особенно это относится к переломам с ущемлением интраорбитальных тканей [26,27].
Комментарии: чем дольше интраорбитальные ткани ущемлены в линии перелома, тем более выражена будет их атрофия, что, в конечном счете повлияет на положение глазного яблока и необходимость выполнения действий, направленных не просто на восстановление нормальной анатомии, а на уменьшение объема глазницы (к примеру, гиперкоррекции имплантата) для придания глазному яблоку правильного положения.
Вместе с тем, хирургическое лечение пациентов с переломами дна глазницы при тяжелой сочетанной челюстно-лицевой травме может проводиться и в более поздние сроки, в соответствии с клиническими рекомендациями по лечению пациентов с сочетанной челюстно-лицевой травмой.
Не рекомендуется использовать неэффективные устаревшие методы лечения, а именно: попытки удержания костных отломков нижней стенки глазницы марлевым тампоном, резиновым баллоном и другими аналогичными способами [1,3,7,28].
Комментарии: описанные методики не могут использоваться при оказании специализированной медицинской помощи, не способны удержать костные отломки в анатомически правильном положении, вызывают воспалительные осложнения в виде синуситов, приводят к переводу острой травмы в более сложную посттравматическую деформацию.
Рекомендуется использовать резорбируемые пластины (190570) у детей в возрасте до 5 лет [29,30,31]
Комментарии: к 5 годам глазница приобретает около 80% своего конечного объема, что позволяет использовать нерезорбируемые имплантаты, начиная с этого возраста.