Пациентам c иммуногистохимически доказанной кЛХ, которым была выполнена ВДХТ с аутоТГСК, имеющим повышенный риск рецидива или прогрессирования заболевания (резистентность к первой линии терапии, рецидив или прогрессирование лимфомы в течение 12 месяцев после окончания 1 линии терапии, наличие экстранодального поражения при рецидиве до ВДХТ с аутоТГСК), по окончании восстановления гемопоэза после ВДХТ с аутоТГСК рекомендуется проведение консолидирующей терапии #брентуксимабом ведотином** с целью воздействия на минимальную остаточную болезнь (описание режимов - см. приложение А3.1) [53, 160, 165].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 2). - для взрослых
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4). - для детей
Комментарий: консолидирующую терапию брентуксимабом ведотином** проводят в объеме 16 циклов (введений), с контрольным обследованием после каждых 4 введений.
Пациентам с рецидивами или рефрактерным течением кЛХ после одной или более предшествующих линий терапии, которые не являются кандидатами для ВДХТ с аутоТГСК, рекомендуется проведение терапии пембролизумабом** (у пациентов старше 3 лет) (описание режима - см. приложение А3.1) [56, 166, 171].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3). - для взрослых
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). - для детей
Пациентам c кЛХ с рецидивом или рефрактерным течением заболевания после ВДХТ с аутоТГСК, а также не-кандидатам на ВДХТ с аутоТГСК, либо с рецидивами после 2 или более линий предшествующей терапии, рекомендуется проведение терапии #брентуксимабом ведотином** в монорежиме (описание режима - см. приложение А3.1) [54, 165].
Комментарий: при подтверждении чувствительности опухоли проводится как минимум 8, но не более 16 циклов (введений) брентуксимаба ведотина**с осуществлением контроля в процессе лечения каждые 4 цикла. После окончания лечения контроль осуществляется в стандартном режиме.
Пациентам c кЛХ старше 18 лет с рецидивом или рефрактерным течением заболевания после ВДХТ с аутоТГСК и брентуксимаба ведотина** либо после трех и более линий системной терапии, включающей ВДХТ с аутоТГСК, в качестве одной из возможных опций рекомендуется проведение терапии ниволумабом** (описание режима - см. приложение А3.1) [55].
Комментарий: лечение ниволумабом** проводится до прогрессирования или непереносимой токсичности. Показания для отмены препарата обсуждаются отдельно в каждой клинической ситуации по результатам обследования каждые 6 месяцев.
Пациентам с кЛХ с рецидивом или рефрактерным течением заболевания после ВДХТ с аутоТГСК рекомендуется проведение терапии ниволумабом**(старше 18 лет) или пембролизумабом**(старше 3 лет) (описание режима - см. приложение А3.1) [55, 56, 166, 171].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3) - для пембролизумаба** у взрослых пациентов
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4) - для ниволумаба у взрослых пациентов
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) - для детей
Комментарий: в детской практике пембролизумаб** применяется у детей в возрасте от 3 лет и старше с рецидивирующим или рефрактерным течением кЛХ после выполнения ВДХТ с аутоТГСК или после одной или более предшествующих линий терапии при наличии противопоказаний к выполнению ВДХТ с аутоТГСК. [166]
Лечение ниволумабом** или пембролизумабом** проводится до прогрессирования или непереносимой токсичности. Показания для отмены препарата обсуждаются отдельно в каждой клинической ситуации по результатам обследования каждые 6 месяцев.
Пациентам c кЛХ с рецидивом или рефрактерным течением после ВДХТ с аутоТГСК, достигшим полной или частичной ремиссии после использования брентуксимаба ведотина** и/или ингибиторов иммунных контрольных точек (L01FF Ингибиторы PD-1/PDL-1 (белок запрограммированной клеточной смерти 1/лиганд смерти 1)) (ниволумаб**, пембролизумаб** и др.) или стабилизации после использования ингибиторов иммунных контрольных точек (L01FF Ингибиторы PD-1/PDL-1 (белок запрограммированной клеточной смерти 1/лиганд смерти 1)) рекомендуется консультация в трансплантационном центре для решения вопроса о целесообразности и возможности проведения трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток крови [57-59].
Пациентам с кЛХ, исчерпавшим возможности трансплантации, таргетной терапии и иммунотерапии, может быть рекомендовано рассмотреть вопрос о проведении низкотоксичной цитостатической терапии или лучевой терапии по усмотрению лечащего врача с паллиативной целью [4].
Комментарий: с паллиативной целью возможно использование #гемцитабин**- (для пациентов старше 18 лет) или ломустин**-содержащих режимов, #бендамустина** в монорежиме, и/или локальной ЛТ, что позволяет у части пациентов получить достаточно длительные ремиссии заболевания, удовлетворительное качество жизни и хорошие показатели длительной выживаемости. Выбор терапии для этих пациентов всегда индивидуален. У пациентов с цитопенией с паллиативной целью возможно использование различных метрономных режимов на фоне сопроводительной терапии. Такой подход позволяет у части пациентов достичь удовлетворительного качества жизни даже без достижения ремиссии [4, 157].
Пациентам старше 18 лет с кЛХ с множественными рецидивами и/или резистентностью к нескольким линиям терапии, включая аутоТГСК и таргетную терапию, может быть рекомендовано применение с паллиативной целью #ниволумаба** в фиксированной дозе 40 мг каждые 2 недели или #пембролизумаба** в фиксированной дозе 100 мг каждые 3 недели [60, 61].