3.1 Консервативное лечение
3.1.1 Юношеский артрит с системным началом с активными системными проявлениями и разной степенью активности артритом
Рекомендуется назначение монотерапии НПВП (М01А) длительностью не более 1 мес. на этапе обследования пациентам с неустановленным диагнозом сЮА с целью достижения противовоспалительного эффекта [1,3,7,282–289].
Рекомендуется назначение НПВП (М01А) с целью купирования лихорадки и болевого синдрома у пациентов с установленным диагнозом сЮА с целью достижения противовоспалительного, обезболивающего и жаропонижающего эффекта [1,3,7,282–290].
Комментарии: применяются следующие режимы назначения НПВП:
— диклофенак** (M01AB) в соответствии с инструкцией по применению препарата или
— нимесулид (M01AX) в соответствии с инструкцией по применению препарата или
— мелоксикам (M01AC) в соответствии с инструкцией по применению препарата, или
— ибупрофен** (М01АЕ01) в соответствии с инструкцией по применению препарата [1,3,7,282–289].
Диклофенак** (M01AB) применяется у детей с 6 лет в таблетках и суппозиториях, в виде в/м инъекций (разрешен с 18 лет).
Нимесулид (M01AX) применяется у детей с 2-х лет в суспензии, старше 12 лет – в таблетках.
Мелоксикам (M01AC) применяется у детей с 2-х лет в суспензии, старше 15 лет в таблетках, в виде в/м инъекции разрешен с 18 лет.
Ибупрофен** (М01АЕ01) применяется у детей старше 3 мес. в суспензии, старше 6 лет в таблетках, интервалы между приемами препарата 6-8 ч.
#Диклофенак** (M01AB), #нимесулид (M01AX), #мелоксикам(M01AC) вне возрастных показаний назначаются по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.
Не рекомендуется назначение глюкокортикоидов (Н02АВ) перорально и/или внутривенно, и/или внутрисуставно, и/или иммунодепрессантов (метотрексата**, #лефлуномида**), и/или ГИБП (тоцилизумаба** или канакинумаба**, или анакинры** или #адалимумаба**, или #этанерцепта**, или #голимумаба**, или #ритуксимаба** или #абатацепта**), и/или селективных иммунодепрессантов (#тофацитиниба** или #упадацитиниба**) до завершения полного лабораторно-инструментального обследования, исключения онкологических и онко-гематологических заболеваний и установления диагноза сЮА (см. разделы 2, 3)[1,3,6,7].
Комментарии: применение ГК, иммунодепрессантов (метотрексата** или #лефлуномида**), ГИБП (тоцилизумаба** или канакинумаба**, или анакинры**, или #адалимумаба**, или #этанерцепта**, или голимумаба**, или #ритуксимаба**, или #абатацепта**), селективных иммунодепрессантов (#тофацитиниба**, или #упадацитиниба**) при онкологических и онко-гематологических заболеваниях, протекающих под маской сЮА, значительно затруднит в дальнейшем верификацию диагноза, так как они обладают выраженным иммуносупрессивным эффектом, нивелируют клиническую и морфологическую картину злокачественных новообразований.
Рекомендуется назначение глюкокортикоидов (H02AB) при опасных для жизни системных проявлениях (стойкая фебрильная или гектическая лихорадка и/или кардит, и/или пневмонит, и/или серозит) с целью достижения быстрого противовоспалительного и иммуноподавляющего эффекта [1,3,6,7,291].
Рекомендуется проведение пульс-терапии #метилпреднизолоном** (H02AB) в дозе 10-30 мг/кг/введение внутривенно в течение 3, при необходимости 5 дней подряд при опасных для жизни системных проявлениях (стойкая фебрильная/гектическая лихорадка серозит, моно/полиорганная недостаточность) с целью достижения быстрого противовоспалительного и иммуноподавляющего эффекта [1,3,6,7,291].
Комментарии: пульс-терапия #метилпреднизолоном** (H02AB) назначается по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.
Рекомендуется назначение #преднизолона**(H02AB) для перорального приема в дозе 1-1,5-2 мг/кг/сут. или #метилпреднизолона** (H02AB) в дозе, эквивалетной преднизолону (не более 60 мг/сут.), с последующим постепенным снижением до поддерживающей (0,2-0,3 мг/кг/сут.) пациентам с рефрактерным или осложненным течением сЮА (в том числе при наличии серозита и/или поражения легких) с целью достижения быстрого противовоспалительного и иммуноподавляющего эффекта [1,3,7,291–297].
Комментарии: длительность приема максимальной дозы составляет 4-8 нед, затем дозу постепенно медленно снижают до поддерживающей. При развитии обострения заболевания доза #преднизолона** или #метилпреднизолона** может повышаться до максимальной.
Для минимизации побочных эффектов ГК прием #преднизолона** или #метилпреднизолона** не рекомендуется продолжать дольше 6 мес.[293].
Рекомендуется внутрисуставное введение:
— бетаметазона**(H02AB) детям старше 3-х лет в соответствии с инструкцией по применению или
— #триамцинолона (H02AB) детям старше 12 лет в дозе 1-2 мг/кг (максимальная доза 80 мг) при введении в коленные суставы, 0,5-1 мг/кг (максимальная доза 40 мг) — в голеностопные, локтевые суставы и 0,3-0,5 мг/кг (максимальная доза 40 мг) – в лучезапястные суставы, мелкие суставы кистей и стоп [298–300]
пациентам с активным моно- или олигоартритом не чаще 1 раза в 4 мес. с целью быстрого купирования воспалительного процесса в суставах [1,3,7,291,298–302].
Комментарии: при частом обострении артрита (чаще, чем 1 раз в 4 мес.) внутрисуставное введение ГК не проводится. Показания к внутрисуставному введению ГК – выраженные экссудативные изменения и болевой синдром в пораженных суставах.
#Бетаметазон**(H02AB) и #триамцинолон вне возрастных показаний назначаются по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей в старше 15 лет.
Рекомендуется назначение метотрексата** в дозе 15 мг/м2/нед. подкожно (не более 25 мг/нед.) 1 раз в неделю (L01BA) при наличии активного артрита с целью индукции ремиссии артрита [1,3,7,293,305–307].