2.4. Инструментальные диагностические исследования
Рекомендуется проведение аудиологического скрининга, основанного на регистрации ОАЭ, всем новорожденным перед выпиской из родильного дома и/или в поликлинике в срок до 1 месяца жизни с целью ранней диагностики нарушений слуха [8, 17, 20, 23–26].
Комментарии: Рекомендуется проведение аудиологического скрининга в поликлинике детям, у которых отсутствуют данные о его проведении, не проходившим скрининг в родильном доме и детям, рожденным вне родовспомогательного учреждения, в возрасте до 3 месяцев жизни. При обращении в более поздние сроки в связи сомнительной реакцией ребенка на звуки рекомендуется направление на полное аудиологическое обследование в специализированные центры.
Рекомендуется направление детей с факторами риска по тугоухости и глухоте на полное аудиологическое обследование вне зависимости от результатов аудиологического скрининга с целью исключения нарушений слуха [8, 27, 28].
Комментарии: В популяции новорожденных высокого риска вероятно развитие отсроченной или прогрессирующей тугоухости.
Рекомендуется проведение исследования коротколатентных вызванных потенциалов (КСВП), регистрации вызванных акустических ответов мозга на постоянные модулированные тоны (ASSR тест) в сурдологическом центре/кабинете детям, выявленным на 1-м этапе универсального аудиологического скрининга новорожденных (ОАЭ не зарегистрирована), детям в возрасте до 3 лет с факторами риска по тугоухости и глухоте, детям в возрасте до 3 лет с задержкой развития при затруднении интерпретации поведенческих реакций на звуки для оценки функционального состояния слуховых проводящих путей [8, 16, 17, 19].
Комментарии: Регистрация КСВП является одним из основных методов оценки слуховой функции у детей. Исследование проводится в состоянии естественного сна. Допустимо проведение исследования под медикаментозной седацией в учреждениях, оснащенных реанимационной службой.
Определение порогов КСВП в каждом ухе выполняется посредством стимуляции щелчками и/или широкополосными Chirp-стимулами. Пороги должны определяться шагом не более 10 дБ. Целесообразно проведение анализа морфологии КСВП, а также оценки межпиковых интервалов, абсолютных и относительных латентных периодов в ответ на надпороговые уровни стимуляции.
На надпороговых уровнях стимуляции воздушнопроведенных широкополосных стимулов (щелчков) целесообразно использование противоположных полярностей стимуляции (сжатие и разрежение) и запись кривых в различные сегменты памяти с целью оптимизации регистрации микрофонного потенциала улитки (МП). Это позволяет диагностировать аудиторную (слуховую) нейропатию или другие формы патологии слуховых проводящих путей. С целью исключения наложения артефакта стимула на микрофонный потенциал рекомендуется использование внутриушных телефонов. Для верификации МП рекомендуется проведение теста с отведенным (пережатым) звуководом.
Получение по возможности максимальной частотно-специфичной информации (ASSR, тональные посылки или частотно-специфичные Chirp-тоны) важны для определения степени тугоухости и имеет практическое применение в слухопротезировании. Дополнительно к щелчку или высокочастотному стимулу рекомендуется проводить регистрацию КСВП на тональные посылки частотой 1000 Гц или 500 Гц.
Метод регистрации ASSRне может использоваться изолировано и этому методу всегда предшествует запись КСВП на щелчок и/или широкополосный Chirp-стимул. Регистрация ASSRне используется (является неинформативной) у детей с подтвержденным диагнозом аудиторная (слуховая) нейропатия. Диагностика данной патологии основывается на данных регистрации КСВП, ОАЭ, микрофонного потенциала улитки.
Рекомендуется детям с подозрением на нарушение слуха проведение регистрации ОАЭ (задержанной вызванной ОАЭ и/или ОАЭ на частоте продукта искажения) с целью оценки функции улитки [24, 106].
Комментарии: С целью получения более подробной частотно-специфичной информации регистрацию ОАЭ следует проводить, в том числе, и при нормальных порогах КСВП, зарегистрированных при стимуляции щелчками.
Рекомендуется проведение импедансометрии (тимпанометрии и акустической рефлексометрии) с целью анализа состояния структур среднего и внутреннего уха детям, проходящим обследование у врача-сурдолога-оториноларинголога [30, 31, 106].
Комментарии: У детей в возрасте до 6 мес. тимпанометрия проводится с использованием высокочастотного зондирующего тона (обычно 1000 Гц). У детей, родившихся недоношенными, показана необходимость использования высокочастотной тимпанометрии до возраста 8–12 месяцев.
Рекомендуется проведение тональной пороговой аудиометрии со зрительным подкреплением детям в возрасте от 6 месяцев до 2 лет с целью выявления нарушений слуха [32–34, 106].
Комментарии: Ребенок усаживается вместе с родителем в звукозаглушенной камере таким образом, чтобы громкоговорители (звуковые колонки) были расположены с обеих сторон от ребенка. Сверху или снизу от динамиков располагаются механические игрушки, которые могут двигаться или светиться (иногда вместо игрушки сбоку от исследуемого располагается монитор, на котором сменяются картинки). В свободном звуковом поле, либо через внутриушные/головные телефоны или костный вибратор подается частотно-модулированный («трель») тон частотой 1000 Гц интенсивностью 50–60 дБ нПС (если предполагается норма слуха) или интенсивностью 40 дБ над предполагаемым порогом (в случае тугоухости) и, если ребенок поворачивается в сторону звукового стимула, то приводятся в действие игрушки. Если же ребенок не обращает внимания на звук, то интенсивность повышается до тех пор, пока не будет получена реакция ребенка. Необходимо добиться того, чтобы ребенок объединял восприятие звука с началом движения (или зажиганием) игрушек или картинок. Исследование повторяется на частотах 250–4000 Гц.
Методика определения порога слышимости соответствует методике, используемой при традиционной аудиометрии. Если при обследовании ребенка можно использовать телефоны, то пороги измеряются для каждого уха отдельно, если же нет (т.е. исследование проведено в свободном звуковом поле) — полученные результаты следует считать ответом от лучше слышащего уха.
Рекомендуется проведение игровой аудиометрии детям в возрасте от 2 до 5 лет с целью выявления нарушений слуха [1, 34].
Комментарии: Пороги определяются на частотах 125–8000 Гц для каждого уха отдельно. Исследование проводится по воздушной и костной проводимости. Ребенка инструктируют надеть кольцо на стержень пирамидки или произвести другие аналогичные действия с игрушкой, когда он услышит звук. Исследование начинается с частоты 1000 Гц при интенсивности на 30–40 дБ, превышающей предполагаемый порог слуха. Методика определения порога слышимости соответствует методике, используемой при традиционной аудиометрии.
Рекомендуется проведение тональной пороговой аудиометрии по стандартной методике для детей старше 5 лет с целью выявления нарушений слуха [1, 35].
Комментарии: Пороги определяются на частотах 125–8000 Гц для каждого уха отдельно. Исследование проводится по воздушной и костной проводимости. При необходимости и наличии технической возможности проводится аудиометрия в расширенном частотном диапазоне до 16–20 кГц (в т.ч. с целью мониторинга ототоксичности, оценки воздействия шума на орган слуха и др.).
Рекомендуется проведение речевой аудиометрии в тишине и на фоне шумовой помехи детям старше 6–7 лет с целью выявления нарушений слуха [36–38].
Комментарии: Речевое тестирование обеспечивает информацию о порогах восприятия и разборчивости речи. Выявление тоно-речевой диссоциации может быть проявлением аудиторной (слуховой) нейропатии, а также центральных слуховых расстройств. Это позволяет уточнить диагноз и разработать программу (ре)абилитации, а также оценить эффективность слухопротезирования и (ре)абилитации в целом. При проведении речевой аудиометрии в формате открытого выбора ребенок повторяет услышанное слово, в формате закрытого выбора — показывает его на картинке. Тестирование может проводится в головных телефонах или в свободном звуковом поле с громкоговорителями (звуковыми колонками). При тестировании в телефонах слова подаются в правый, левый телефон или в оба телефона одновременно. Тестирование может проводиться с нисходящей интенсивностью речи для определения пороговых значений разборчивости или проводиться при фиксированной интенсивности речевого стимула. Если речевой материал подается через колонки в свободном звуковом поле или через телефоны в оба уха одновременно, то полученный результат следует считать оценкой лучше слышащего уха. Для оценки эффективности слухопротезирования (кохлеарной имплантации) исследование проводится в свободном звуковом поле с одним или двумя слуховыми устройствами (аппаратами/имплантами).