Приложение Г2. Дневник мочеиспусканий
Ф.И.О. пациента______ Дата рождения:______
Пол: M/Ж Дата заполнения:______ Страница дневника:
| Время в 24 часовом формате | Объем выпущенной мочи (мл) | Необходимость напряжения живота при мочеиспускании (да, нет) | Подтекание мочи и его степень от 1 до 3* | Смена прокладки (да, нет) | Активность при подтекании (кашель, бег и т.д. или в покое) | Нестерпимый позыв и его степень по шкале от 1 до 10** | Выпито жидкости (мл) |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| Всего | | | | | | | |
| Как Вы оцениваете напор струи мочи, который Вы обычно имеете при мочеиспускании: 1 – струя отсутствует, моча выделяется по каплям; 2 – струя мочи значительно ослаблена; 3 – струя мочи незначительно ослаблена; 4 – нормальная струя мочи (обведите цифру, указывающую на устраивающий Вас ответ) |
| Как влияет имеющееся у Вас расстройство мочеиспускания на качество Вашей жизни и ежедневную активность: 1 – очень сильно влияет; 2 – умеренно влияет; 3 – незначительно влияет; 4 – никак не влияет (обведите цифру, указывающую на устраивающий Вас ответ) |
| Как бы Вы чувствовали себя, если бы Вам пришлось прожить с имеющимися у Вас расстройствами мочеиспускания до конца жизни: 1 – крайне неудовлетворенным; 2 – неудовлетворенным; 3 – практически нормально; 4 – абсолютно нормально (обведите цифру, указывающую на устраивающий Вас ответ) |
Примечания к дневнику мочеиспусканий:
* 1 – незначительное, 2 – умеренное, 3 – сильное подтекание мочи, моча практически не удерживается.
** 1 самая слабая степень и 10 самая сильная степень нестерпимого позыва на мочеиспускание.