3.1 Консервативное лечение
К консервативному лечению пациентов с НДНМП относят методы отведения мочи для компенсации эвакуаторной функции мочевого пузыря, медикаментозную коррекцию функции накопления мочи, а также медикаментозную терапию обострений ИМП.
У всех пациентов с НДНМП особое внимание обращается на поведенческую терапию, которая может заключаться в изменении питьевого режима и режима опорожнения мочевого пузыря методом периодической катетеризации. Например, установленным оптимальным объемом потребления жидкости для пациента с травмой спинного мозга, практикующего метод периодической катетеризации мочевого пузыря, является 1,5 литра жидкости в сутки [59]. Коррекция выявленных нарушений в виде увеличения количества потребляемой в сутки жидкости и нормализация режима катетеризаций мочевого пузыря, позволяют снизить риск развития осложнений, таких как ИМП и улучшить качество жизни. Медикаментозная терапия зависит от вида НДНМП, при этом единой оптимальной медикаментозной схемы лечения НДНМП не существует.
Рекомендуется периодическая асептическая катетеризация мочевого пузыря 4-6 раз в сутки как стандартный метод лечения пациентов с НДНМП с нарушением функции опорожнения мочевого пузыря [58, 59].
Комментарии: Стерильная периодическая катетеризация не является рутинной манипуляцией. Асептическая периодическая катетеризация выступает в качестве альтернативы стерильной и является стандартным методом лечения пациентов с нарушением опорожнения мочевого пузыря. При асептической периодической катетеризации рекомендуемый диаметр катетера – 12-16 Ch. Оптимальная частота катетеризаций должна составлять 4-6 раз в сутки, при этом объем мочевого пузыря при катетеризации не должен превышать 400-500 мл. Риск инфекции мочевыводящих путей при использовании гидрофильных катетеров ниже на 54% [60].
Рекомендуется избегать постоянной трансуретральной катетеризации и цистостомии у пациентов с НДНМП для снижения частоты осложнений [61].
Комментарии: Постоянный уретральный катетер и, в меньшей степени, цистостомия связаны с различными осложнениями и риском ИМП [61]. В некоторых случаях, при невозможности осуществления полноценного ухода за пациентом (например, при отсутствии должного постоянного ухода и невозможности выполнения периодической катетеризации, из-за тетраплегии). При этом, в случае необходимости длительного дренирования постоянным уретральным или надлобковым катетером, предпочтение следует отдать дренажам медицинским силиконовым.
Рекомендуется применение периферической электростимуляции двигательных нервов, например, тибиального нерва, для восстановления функции мочевого пузыря у пациентов с НДНМП, при наличии детрузорной гиперактивности. [62, 63]
Комментарии: известно, что сильное сокращение сфинктера уретры и/или мышц тазового дна, а также дилатация анального отдела, стимуляция генитальной области и физическая активность рефлекторно ингибируют мочеиспускание. Электрическая стимуляция афферентных волокон срамного нерва вызывает сильное подавление рефлекса мочеиспускания и сокращений детрузора [64]. Данный вид стимуляции может облегчить восстановление баланса между активирующей и ингибирующей импульсацией на спинальном или супраспинальном уровнях. У пациентов с РС эффективность комбинированной терапии значительно превосходит эффективность лечения только с помощью электростимуляции. Предварительные данные свидетельствуют об эффективности и безопасности стимуляции большеберцового нерва и чрескожной электрической стимуляции в лечении НДНМП. У пациентов после инсульта чрескожная электрическая стимуляция позволяет улучшить уродинамические показатели и качество жизни. При лечении пациентов с неполными ПСМ или миеломенингоцеле внутрипузырная электростимуляция способствует увеличению емкости и растяжимости мочевого пузыря, а также усиливает ощущение наполнения мочевого пузыря. У пациентов с нейрогенной гипоактивностью детрузора внутрипузырная электростимуляция позволяет улучшить качество мочеиспускания и снизить объем остаточной мочи.
Рекомендуется у пациентов с НДНМП для лечения нейрогенной гиперактивности детрузора, увеличения вместимости мочевого пузыря и уменьшения эпизодов НМ, в качестве первой линии терапии, применять монотерапию М-холиноблокаторами (антимускариновыми препаратами – G04BD: Средства для лечения учащенного мочеиспускания и недержания мочи) или спазмолитическими средствами, обладающими М-холиноблокирующим действием (АТХ – Спазмолитики в комбинации с прочими препаратами A03ED) [65].
Комментарии: Препараты группы М-холиноблокаторов (G04BD: Средства для лечения учащенного мочеиспускания и недержания мочи), для лечения детрузорной гиперактивности, зарегистрированные на территории РФ:
При неэффективности терапии у пациентов с неврологическими заболеваниями для максимального эффекта могут потребоваться более высокие дозы антихолинергических препаратов (N04A: Антихолинергические средства) [66,67]. Препараты этой группы следует принимать постоянно при наличии симптомов гиперактивности мочевого пузыря, должной эффективности и безопасности
Рекомендуется у пациентов с нейрогенной детрузорной гиперактивностью при отсутствии эффекта от приема препаратов первой линии терапии с целью лечения НДНМП использование комбинации различных средств для лечения учащенного мочеиспускания и недержания мочи – G04BD (М-холиноблокаторов) и спазмолитических средств, обладающих М-холиноблокирующим действием (АТХ – Спазмолитики в комбинации с прочими препаратами A03ED) [68]
Комментарии: М-холиноблокаторы (G04BD: Средства для лечения учащенного мочеиспускания и недержания мочи) с длительным высвобождением в меньшей степени вызывают ряд побочных эффектов, таких как сухость во рту [65]. Некоторые препараты, такие как оксибутинин, проникают через гематоэнцефалический барьер, и могут вызвать ухудшение когнитивных функций и должны с осторожностью назначаться больным с нарушениями когнитивных функций [69].