3.2 Хирургическое лечение
Хирургическое лечение пациентов с НДНМП включает малоинвазивные методики ботулинической терапии НМП и оперативные вмешательства по аугментации мочевого пузыря, хирургическую коррекцию функции наружного сфинктера уретры.
Рекомендуется у пациентов с нейрогенной гиперактивностью детрузора при неэффективности консервативной терапии с целью уменьшения риска вторичных осложнений со стороны ВМП, снижения внутрипузырного давления, эндоскопическое хирургическое вмешательство – денервация мочевого пузыря с использованием лекарственных препаратов (внутридетрузорная инъекция ботулинического токсина типа А**) [83, 84].
Комментарии: На территории Российской Федерации используются препараты, имеющие зарегистрированные показания для введения в гладкую мускулатуру:
- ботулинический токсин типа А** – не менее 200 ЕД на одну процедуру.
- ботулинический токсин типа А-гемагглютинин комплекс** – не менее 200 ЕД (онаботулотоксин) и не менее 600 ЕД (абоботулотоксин) на одну процедуру.
- Внутридетрузорные инъекции препарата ботулинического токсина являются эффективным методом лечения НГД, рефрактерной к терапии М-холиноблокаторами (G04BD: Средства для лечения учащенного мочеиспускания и недержания мочи). Ботулинический токсин типа А** вызывает продолжительную (около 9-11 мес. в зависимости от используемого препарата), но обратимую химическую денервацию детрузора [85, 86]. При необходимости возможно повторное введение препарата, не ранее, чем через три месяца, с сохранением эффекта, даже при низких показателях ответа на первое введение. Самые частые осложнения включают ИМП и увеличение объема остаточной мочи. В ряде случаев требуется периодическая катетеризация. Редкие, но серьезные нежелательные явления включают автономную дисрефлексию и респираторные расстройства. Кроме того, описано развитие генерализованной мышечной слабости. Химическая денервация детрузора может потребовать периодической катетеризации мочевого пузыря [87, 88].
Рекомендуется у пациентов с НДНМП с детрузорно-сфинктерной диссинергией (ДСД) для уменьшения инфравезикального сопротивления малоинвазивное эндоскопическое хирургическое вмешательство – инъекция ботулинического токсина типа А в сфинктер [89].
Комментарии: На территории Российской Федерации зарегистрирован препарат для введения в поперечнополосатую мускулатуру при ДСД:
Достигаемый терапевтический эффект довольно низкий, метод возможно применять лишь с зарегистрированными для него указанными выше препаратами ботулинического нейропептида (АТХ: M03AX01 - ботулинический токсин). Частота возможных осложнений оценивается как низкая [90].
Рекомендуется сфинктеротомия (рассечение урогенитального сфинктера) или стентирование уретры (установка стента в мочевыводящие пути) у пациентов мужского пола с НДНМП при наличии тетраплегии, в случае невозможности регулярного выполнения метода периодической катетеризации мочевого пузыря, при возможности использования уропрезерватива [91-93]
Комментарии: Путем поэтапных трансуретральных разрезов зоны сфинктера можно снизить инфравезикальное сопротивление без нарушения замыкательной функции уретры. Во многих случаях сфинктеротомию необходимо выполнять повторно, данный метод имеет хорошую эффективность и не вызывает тяжелых осложнений [94].
Рекомендуется пациенткам с НДНМП и нейрогенным стрессовым НМ, которые могут осуществлять самокатетеризацию, выполнять слинговые операции при недержании мочи для улучшения результатов лечения [95, 96].
Комментарии: выполнение слинговых операций при недержании мочи имеет доказанную эффективность у женщин с нейрогенным стрессовым недержанием мочи, которые могут осуществлять самокатетеризацию, с приемлемыми средне- и долгосрочными результатами. Увеличение инфравезикального сопротивления связано с риском повышения внутрипузырного давления. Методы устранения сфинктерного недержания показаны только в тех случаях, когда детрузорная активность находится под контролем и отсутствует значимый ПМР. В ряде случаев показана одновременная реконструкция (аугментация) мочевого пузыря [90].
Рекомендуется мужчинам с нейрогенным стрессовым недержанием мочи сфинктеропластика с имплантацией искусственного сфинктера мочевого пузыря для улучшения результатов лечения [95].
Рекомендуется выполнение цистостомии пациентам с нарушением функции опорожнения мочевого пузыря в случаях невозможности использования периодической катетеризации при тетраплегии для уменьшения количества осложнений и улучшения качества жизни [96].
Комментарии: При отсутствии условий для выполнения периодической катетеризации (патология мочеиспускательного канала, нарушенная функция рук), а также резкого снижения накопительной функции мочевого пузыря может использоваться цистостомия. У пациентов с длительной цистостомией всегда целесообразно проводить обследование с целью определения возможности перевода на периодическую катетеризацию.
Рекомендуется реконструкция (аугментация) мочевого пузыря пациентам с НДНМП с целью уменьшения гиперактивности детрузора или улучшения накопительной способности мочевого пузыря, при неэффективности всех менее инвазивных методов лечения [97-100]
Комментарии: Реконструкция (аугментация) мочевого пузыря является эффективным вмешательством для уменьшения давления детрузора и увеличения вместимости мочевого пузыря и служит единственной альтернативой при неэффективности менее инвазивных методов.
Рекомендуется у пациентов с НДНМП с детрузорной гиперактивностью, рефрактерных к консервативному лечению с целью защиты ВМП и улучшения качества жизни пациента хирургическое лечение, направленное на увеличение емкости мочевого пузыря путем создания искусственного мочевого резервуара, в том числе с использованием сегмента кишки (радикальная цистэктомия с гетеротопической реконструкцией мочевого резервуара; радикальная цистэктомия с ортотопической реконструкцией мочевого резервуара; операция Брикера (уретероилеокутанеостомия)) [101-104]
Комментарии: Реконструкция (аугментация) мочевого пузыря может быть с сохранением собственного мочевого пузыря или полное замещение тканей кишечным трансплантатом. Выбор метода последующего отведения мочи через катетеризируемую сухую стому или через естественные мочевыводящие пути зависит от технических возможностей проведение катетера в полость мочевого пузыря, и решается в каждом клиническом случае индивидуально. Катетеризируемая сухая стома может быть выведена (реконструкция мочевого пузыря) в любом подходящем месте на передней брюшной стенке, чаще всего выбирается зона в области пупка из косметических соображений. Следует информировать пациента о высокой частоте послеоперационных осложнений, которые включают: стеноз стомы, формирование свищей резервуара на коже, камни мочевого пузыря и перфорацию резервуара.