Кисты челюстно-лицевой области и шеи

2.4 Инструментальные диагностические исследования

На этапе постановки диагноза

Рекомендуется при физикальном обследовании пациента с кистами челюстей проводить зондирование, перкуссию и оценку подвижности зубов для уточнения диагноза и определения тактики лечения пациента [6,7,12,13].

Комментарий: с помощью стоматологического зонда определяют состояние твёрдых тканей зубов, состояние ранее наложенных пломб и зубных протезов, глубину зубодесневых карманов. Степень подвижности зубов определяют с использованием классификации Д. А. Энтина. С помощью инструментальной перкуссии (горизонтальной и вертикальной) оценивают состояние зуба и тканей, окружающих зуб [7].

Рекомендуется у пациентов с предполагаемым диагнозом «киста носо-нёбного канала», «киста верхней челюсти с распространением в полость носа»  выполнение риноскопии при жалобах  на нарушения или затруднения дыхания, для определения объема оперативного вмешательства и исключения  патологии полости носа [6,14,15].

Комментарий: При распространении кисты в сторону нижней стенки грушевидного отверстия, при риноскопии на дне полости носа происходит выпячивание в виде валика («валик Гербера») [6,14,15].

Рекомендуется у всех пациентов с предполагаемым диагнозом «киста челюсти» выполнение рентгенологического исследования - прицельной внутриротовой контактной рентгенографии, ортопантомографии (обзорная рентгенограмма), панорамной рентгенографии нижней челюсти, рентгенографии придаточных пазух носа, рентгенографии нижней челюсти в прямой и боковой проекциях, для определения объема оперативного вмешательства [7,16].

Комментарий: Применение методики прицельной внутриротовой контактной рентгенографии бывает достаточно для диагностики околокорневых кист зубов диметром не более 7-10 мм. При околокорневых кистах больших размеров (более 11мм в диаметре), при обследовании премоляров и моляров нижней челюсти, при проекции некоторых анатомических образований (резцовое и подбородочное отверстия, верхнечелюстные пазухи, крупные костные ячейки) на верхушку корня зуба и периапикальный очаг следует прибегать к методам ортопантомографии, панорамной рентгенографии нижней челюсти, рентгенографии придаточных пазух носа [7].

Рекомендуется у всех пациентов с предполагаемым диагнозом «киста челюсти» при недостаточной информативности рентгенологического исследования в объеме прицельной внутриротовой контактной рентгенографии, выполнение панорамной рентгенографии нижней челюсти, конусно-лучевой томографии (КЛКТ), либо компьютерной томографии челюстно-лицевой области с целью уточнения размеров и топографии кисты, состояния слизистой оболочки и костных стенок верхнечелюстной пазухи, полости носа [7,16,17,18].

Рекомендуется у пациентов с предполагаемым диагнозом «киста челюсти», при больших размерах кисты, выполнение спиральной компьютерной томография придаточных пазух носа или компьютерной томографии челюстно-лицевой области с целью уточнения размеров и топографии кисты, состояния слизистой оболочки и костных стенок верхнечелюстной пазухи, полости носа [16,17,18].

Рекомендуется у всех пациентов с предполагаемым диагнозом «киста мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи» выполнение ультразвукового исследования мягких тканей (одна анатомическая зона) а так же проведение цитологического исследования микропрепарата тонкоигольной аспирационной биопсии, с целью уточнения характера содержимого, размеров и топографии кисты [6,16,17,18].

Рекомендуется при недостаточной информативности ультразвукового исследования мягких тканей (одна анатомическая зона) у пациентов с предполагаемым диагнозом «киста мягких тканей», выполнение магнитно-резонансной томографии мягких

2.5 Иные диагностические исследования

Рекомендуется у всех пациентов с предполагаемым диагнозом «киста мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи» выполнение осмотра врача-оториноларинголога с целью исключения ларингоцелле [45,46].

Дифференциальную диагностику кист челюстей проводят с амелобластомой, гемангиомой, миеломой, эозинофильной гранулёмой, центральной гигантоклеточной гранулёмой, гигантоклеточной опухолью, фиброзной дисплазией, мягкой одонтомой, хондромой, остеомой, кистой Стафне, саркомой, метастатической карциномой. Верифицировать диагноз помогает компьютерная томография, ангиография, трехфазная сцинтиграфия мягких тканей и костей, цитологическое исследование микропрепарата тонкоигольной аспирационной биопсии, трепанбиопсия опухолей наружных локализаций, лимфатических узлов под визуальным контролем, инцизионная биопсия с патолого-анатомическое исследование биопсийного материала [7,18,22].

Дифференциальную диагностику кист околоушной области чаще проводят с кистами и опухолями околоушной слюнной железы и боковыми кистами шеи. Верифицировать диагноз помогает магнитно-резонансная томография мягких тканей, цитологическое исследование микропрепарата тонкоигольной аспирационной биопсии [6,12,19].

Дифференциальная диагностика дермоидных и эпидермоидных кист проводится:

• с поражением лимфоузлов при туберкулезе. Имеются признаки клиники основного заболевания — поражения легких. Если в процесс вовлекаются регионарные лимфоузлы челюстно-лицевой области и шеи, то диагноз устанавливается путем цитологического исследования микропрепарата тонкоигольной аспирационной биопсии, а также удаленного путем эксцизионной биопсии лимфатического узла, с последующим патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала;

Комментарии: При первичной форме туберкулеза поражение легких может отсутствовать.

• злокачественными опухолями ретикулоэндотелиальной системы (лимфо-, ретикулосаркомы). Характерен быстрый рост образований с множественным поражением лимфатических узлов, образованием отдаленных метастазов [19];
• опухолевыми болезнями кроветворного аппарата при отсутствии симптоматики генерализованного поражения. Акцент делается на дифференцировку пунктата на основании данных цитологического исследования микропрепарата тонкоигольной аспирационной биопсии;
• аденолимфомами слюнных желез. Уточнить диагноз помогают контрастная рентгенография протоков слюнных желез (сиалография), магнитно-резонансная томография мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи, компьютерная томография челюстно-лицевой области. При проведении тонкоигольной аспирационной биопсии в цитологическом исследовании микропрепарата удается увидеть клетки опухоли, которые отсутствуют в кисте;
• боковыми и срединными кистами шеи. Пунктат дермоидных кист атеромоподобный с хлопьями.  В цитологическом исследовании микропрепарата выявляются кристаллы холестерина и слущенные эпителиальные клетки;
• абсцедированными лимфоузлами. Макроскопически трудно отличить пунктат нагноившихся дермоидных и эпидермоидных кист от содержимого абсцедированного лимфоузла. Уточнить диагноз помогут анамнез заболевания, результат цитологического исследования микропрепарата тонкоигольной аспирационной биопсии;
• атеромами. Клинически дермоидные и эпидермоидные кисты весьма похожи на атеромы, но, в отличие от последних, не бывают спаянными с кожей.

Дифференциальная диагностика боковых и срединных кист проводится:

• с хроническими специфическими и неспецифическими лимфаденитами шеи. Уточнению диагноза поможет проведение объективного исследования, магнитно-резонансной томографии мягких тканей, компьютерной томографии челюстно-лицевой области, проведение цитологического исследования микропрепарата тонкоигольной аспирационной биопсии;
• дермоидными кистами челюстно-лицевой области;
• опухолями слюнных желез. Важными диагностическими моментами являются показатели контрастной рентгенографии протоков слюнных желез (сиалография), магнитно-резонансной томографии мягких тканей, компьютерной томографии челюстно-лицевой области;
• каротидной хемодектомой. Уточнению диагноза поможет проведение магнитно-резонансной ангиографии (одна область), компьютерно-томографической ангиографии одной анатомической области;
• метастатическими опухолями шеи, бранхиогенным раком, лимфо- и ретикулосаркомами, гемангиомами и лимфангиомами;
• боковые свищи шеи также дифференцируют от свищей, возникших в результате нагноения лимфатических узлов шеи. Магнитно-резонансная томография мягких тканей, цисто-, фистулография, цитологическое исследование микропрепарата тонкоигольной аспирационной биопсии, трепанбиопсия опухолей наружных локализаций, лимфатических узлов под визуальным контролем с последующим патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала, инцизионная биопсия с последующим патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала позволяют уточнить диагноз.

Дифференциальная диагностика атером

Атерому следует дифференцировать с эпидермоидной кистой, липомой, мягкой фибромой, хроническим лимфаденитом, фурункулом, ретенционной кистой. Патогномоничным признаком атеромы, отличающим ее от всех перечисленных патологических процессов, является наличие точечной втянутости кожи (кратера) в области выводного протока железы и спаянности кожи с оболочкой кисты в этом же месте.