2.3 Лабораторные диагностические исследования
Всем родильницам при постановке диагноза послеродового кровотечения, при продолжающемся кровотечении, а также на 1-ые и 3-и сутки после родоразрешения рекомендован общий (клинический) анализ крови (исследование уровня общего гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов в крови и оценка гематокрита) для оценки объема кровопотери и контроля лечебных мероприятий [27–30].RCOG. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. Green‐top Guideline No. 52. December 2016
Комментарии: При массивном кровотечении кратность лабораторных исследований увеличивается.
При послеродовом кровотечении для диагностики коагулопатии, подбора и контроля лечебных мероприятий рекомендована коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) для определения следующих показателей свертывания крови: определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или плазме (ПТВ), международного нормализованного отношения (МНО), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и исследование уровня фибриногена в крови [31,32].RCOG. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. Green‐top Guideline No. 52. December 2016,Management of coagulopathy associated with postpartum hemorrhage: guidance from the SSC of the ISTH. 2016
Комментарии: Коагулопатия может развиваться быстро, поэтому при продолжающемся кровотечении, необходимо проводить повторные определения показателей свертывания крови (не реже 1 раза в 30 минут и при любом изменении клинической ситуации).RCOG. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. Green‐top Guideline No. 52. December 2016 Наиболее чувствительным параметром, отрицательно коррелирующим с объемом кровопотери, является уровень фибриногена. При коагулопатии уровень фибриногена снижается в первую очередь, даже если уровень других прокоагулянтных факторов находится в пределах нормы [31–33].
С целью ранней диагностики коагулопатии рекомендовано проведение «прикроватного теста» (модификация метода Ли-Уайта исследование времени свертывания нестабилизированной крови или рекальцификации плазмы неактивированное) [34].Послеродовые кровотечения (2018) [письмо Минздрава РФ от 26 марта 2019 г. №15-4/и/2-2535].
Комментарии: Методика проведения теста проста, экономична, позволяет заподозрить коагулопатию и, в случае необходимости, начать лечебные мероприятия.
Техника: Возьмите предварительно закрытую стеклянную пробирку в руку, чтобы обеспечить ее согревание до температуры тела, затем по игле наберите 1 мл венозной крови из интактной вены, желательно самотеком, без применения жгута. Первые капли крови следует выпустить на салфетку, исключив попадания тканевых факторов. Затем медленно наклоняйте пробирку в плотно зажатой руке каждую минуту и смотрите, образовался ли сгусток. Образование сгустка: кровь свернулась полностью и пробирку можно будет перевернуть вверх дном. Замедленное образования сгустка (более 7 минут) или образование мягкого рыхлого сгустка, который легко разрушается, дает основание заподозрить коагулопатию [34].
При послеродовом кровотечении, при наличии возможности, рекомендовано проведение вязкоэластических тестов (тромбоэластографии (ТЭГ) или ротационной тромбоэластометрии (РОТЭМ)) для ранней диагностики коагулопатий и подбора трансфузионной терапии до получения результатов коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) (МНО, АЧТВ, ПТВ, уровень фибриногена) [31,35–38] RCOG. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. Green‐top Guideline No. 52. December 2016 (см. Приложение А3.3).
Комментарии: При послеродовых кровотечениях не всегда развивается коагулопатия и возникает потребность в трансфузионной терапии. Экспресс-оценка состояния свертывающей системы крови, с помощью ТЭГ и РОТЭМ, позволяет выбрать правильную тактику терапии и обосновать введение того или иного компонента крови. Исследования показали, что при использовании ТЭГ и РОТЭМ было значительно меньше переливаний компонентов крови и ассоциированных с ними осложнений [31,35,36].
У женщин с симптомами позднего послеродового кровотечения рекомендовано проведение микробиологического (культурального) исследования отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы [39–41].
Комментарии: При выявлении послеродового эндометрита лечение проводить согласно клиническим рекомендациям «Послеродовые инфекционные осложнения».
При проведении интенсивной терапии массивной кровопотери и анестезиологического обеспечения рекомендовано исследование кислотно-основного состояния и газов крови, уровня ионизированного кальция в крови и анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня общего белка в крови, глюкозы, мочевины, креатинина, общего билирубина, билирубина связанного (конъюгированного) в крови, определение активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы, исследование уровня калия, натрия, хлоридов в крови, С-реактивного белка, молочной кислоты в крови) для оценки тяжести геморрагического шока и коррекции водно-электролитных нарушений [42,43].