Послеродовое кровотечение

2.5 Иные диагностические исследования

2.5.1 Оценка дефицита объема циркулирующей крови :

При послеродовом кровотечении для оценки дефицита объема циркулирующей крови рекомендовано проведение гравиметрического метода путем прямого сбора крови в градуированные емкости (мешки-коллекторы, почкообразные лотки, цилиндры или аппараты для интраоперационной реинфузии крови) совместно со взвешиванием пропитанных кровью салфеток и операционного белья [36].

Комментарии: Применение градуированных емкостей (мешков-коллекторов, почкообразных лотков, цилиндров или аппаратов для интраоперационной реинфузии) является объективным инструментом для оценки объема кровопотери с точностью 90% [51–56]. Визуальный метод оценки объема кровопотери сопряжен с его недооценкой в 30%. Ошибка увеличивается с возрастанием дефицита ОЦК поэтому важными, являются клинические критерии тяжести кровопотери [51,57].

При оценке дефицита объема циркулирующей крови у женщин с послеродовым кровотечением рекомендовано оценивать клинические симптомы гиповолемии [58,59]Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Practice Bulletin No. 183: Postpartum Hemorrhage. Obstet Gynecol. 2017.

Комментарии: При физиологической беременности ОЦК в 3-м триместре увеличивается на 45% и составляет от 85 до 100 мл/кг. При проведении лечебных мероприятий необходима суммарная оценка объёма кровопотери с учетом массы тела пациентки на всех этапах оказания медицинской помощи. У беременных с ожирением общий объем крови к концу III триместра практически не превышает таковой у женщин с нормальным весом (8103 ± 2452 против 6944 ± 2830 мл, P = 0,1), но объем крови на килограмм массы тела значительно ниже (73 ± 22 против 95 ± 30 мл/кг, P = 0,007) [227].

Для оценки степени геморрагического шока у женщин с послеродовым кровотечением рекомендовано определять шоковый индекс (ШИ) [60–62].

Комментарии: Шоковый индекс (отношение ЧСС к систолическому артериальному давлению) является ранним маркером гемодинамических нарушений и лучше других параметров позволяет выделить женщин, подверженных риску неблагоприятных исходов. Нормальные показатели шокового индекса после родов составляют 0,7-0,9. При массивном акушерском кровотечении шоковый индекс >1,0 может быть использован для оценки кровопотери и для прогноза потребности трансфузии препаратов крови [60–62].

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

3.1. Консервативное лечение:

С первых минут кровотечения организацию медицинской помощи рекомендовано осуществлять по принципу работы мультидисциплинарной бригады с четким распределением обязанностей и одновременным оповещением, установлением причины кровотечения, оценкой дефицита объема циркулирующей крови и проведением лечебных мероприятий в условиях развернутой операционной [63–68] Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Practice Bulletin No. 183: Postpartum Hemorrhage. Obstet Gynecol. 2017^,National and International Guidelines for Patient Blood Management in Obstetrics: A Qualitative Review.2017. (см. Приложение Б1, Б2, Б4, Б5).

Комментарии: С момента возникновения кровотечения необходимо постоянное вербальное общение с пациенткой с четким предоставлением информации о происходящем. Необходимо соблюдать следующий порядок оповещения: вызвать 2-го врача акушера-гинеколога и 2-ю акушерку, вызвать врача анестезиолога-реаниматолога, медицинскую сестру-анестезиста, врача-трансфузиолога (при наличии) и врача-лаборанта (при наличии), сообщить в акушерский дистанционный консультативный центр. При массивном кровотечении проинформировать дежурного администратора, вызвать врача, владеющего техникой перевязки сосудов и гистерэктомии, развернуть операционную.RCOG. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. Green‐top Guideline No. 52. December 2016

Рекомендовано обеспечить оборудование и условия для проведения быстрой внутривенной инфузии родильницам с послеродовым кровотечением [69–71].

Комментарии: Венозный доступ обеспечить путем катетеризации 2 периферических вен венозными катетерами размерами не более 16G (12g,14G,16G). Венозный катетер 14G используется в плановом порядке во время родов или кесарева сечения. В случае кровотечения необходимо катетеризировать вторую периферическую вену катетером аналогичного или большего диаметра. Показанием к установке центрального венозного катетера является невозможность катетеризации 2 периферических вен катетерами большого диаметра. Доступом выбора рекомендуется считать правую внутреннюю яремную вену. Пациентке необходимо придать горизонтальное положение с поднятым ножным концом операционного стола (кровати) и обеспечить ее согревание.

В качестве мероприятий первой линии при послеродовом кровотечении рекомендовано провести катетеризацию мочевого пузыря и наружный массаж матки [71].

Компрессию аорты при послеродовом кровотечении рекомендовано использовать в качестве временной меры по остановке кровотечения до начала специализированной терапии [72].

Рекомендовано при кровотечении после родов провести ручное обследование матки послеродовое, удаление остатков плацентарной ткани и сгустков (однократно), массаж матки и/или бимануальную компрессию, зашивание разрывов мягких тканей родовых путей (зашивание разрыва шейки матки, разрыва влагалища в промежности, восстановление вульвы и промежности) [72].

Утеротоническую терапию послеродового кровотечения рекомендовано начинать с инфузии окситоцина** (см. Приложение А3.1) [73].

При отсутствии эффекта от утеротонической терапии окситоцином** рекомендовано введение #мизопростола** 800 мкг (см. Приложение А3.1) [73].RCOG. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. Green‐top Guideline No. 52. 2016^,WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. 2012

Комментарий: У #мизопростола** в РФ не зарегистрировано такое показание как лечение послеродового кровотечения, в связи с чем, применение #мизопростола** возможно только при жизнеугрожающем кровотечении, которое не удалось остановить с помощью других препаратов, при условии наличия разрешения врачебной комиссии медицинской организации. Исследования показали, что вне зависимости от пути введения (вагинально, ректально или сублингвально) утеротонический эффект #мизопростола** наступает через 1-2,5 часа [74]. ВОЗ (2012)WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. 2012, Международная ассоциация акушеров-гинекологовInternational Federation of Gynecology and Obstetrics. Treatment of Post-Partum Haemorrhage with Misoprostol. FIGO Guideline Annotated Version. London: FIGO; 2012., Королевское общество акушеров-гинекологовRCOG. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. Green‐top Guideline No. 52. December 2016 рекомендуют использовать #мизопростол** сублингвально.

При отсутствии эффекта от утеротонической терапии при послеродовом кровотечении рекомендована установка внутриматочного баллона (катетер балонный гемостатический внутриматочный) – вмешательство 1-й линии для большинства женщин, у которых гипотония матки является единственной или главной причиной кровотечения (Приложение Б7) [75–80].

С целью восстановления и поддержания ОЦК при послеродовом кровотечении рекомендовано начинать инфузионную терапию незамедлительно со сбалансированных кристаллоидных растворов (АТХ: Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс) [81–86]