Послеродовое кровотечение

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

При применении факторов свертывания II, VII, IX и X в комбинации [Протромбиновый комплекс]**, #эптакога альфа (активированного)**, СЗП рекомендован обязательный контроль показателей коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) (исследование уровня фибриногена в крови, АЧТВ, МНО, ПТВ, ПДФ) через 6 часов, а также профилактика венозных тромбоэмболичемских осложнений путем назначения антикоагулянтов (АТХ: (B01A) Антитромботические средства) через 12 часов после остановки кровотечения (окончания операции) [96,160–163].RCOG. Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium. Green-top Guideline No. 37a. 2015.

Комментарии: Показанием для введения Протромбинового комплекса** в дозе 10-15 МЕ/кг по данным ротационной тромбоэластометрии являются CT EXTEM > 80 с и A5 FIBTEM ≥ 12 мм. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений должна проводиться после каждого случая массивной кровопотери и случаев трансфузии компонентов крови при отсутствии противопоказаний. Препаратом выбора среди антикоагулянтов являются НМГ (АТХ (B01AB) Группа гепарина) в профилактической дозировке (см. клинические рекомендации «Венозные осложнения во время беременности и послеродовом периоде. Акушерская тромбоэмболия»).

Рекомендовано проведение интраоперационной аппаратной реинфузии крови, применение которой снижает объем послеоперационной трансфузии и уменьшает время госпитализации (см. Приложение Б8) [164–168].Intraoperative blood cell salvage in obstetrics. NICE interventional procedure guidance 144. Manchester: NICE; 2005.^,The Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Blood Transfusion and the Anaesthetist: Intra-operative Cell Salvage. AAGBI Safety Guideline. London: AAGBI; 2009.

3.2. Хирургическое лечение:

Если кровотечение развивается во время кесарева сечения, рекомендовано наложение гемостатических компрессионных швов в модификации, которой владеет врач [76,169–173].

Комментарий: При отсутствии эффекта или невозможности наложения компрессионных швов (например, отрицательный "компрессионный тест") в жизнеугрожающей ситуации с целью спасения жизни пациентки и при ожидании помощи, возможно применение других альтернативных методик остановки кровотечения: временный турникет на маточные артерии, эластическое бинтование матки. Возможно сдавление брюшной аорты до начала и во время операцииWHO guidelines for the management of postpartum haemorrhage and retained placenta. 2011 и применение других методов [174–176].

При рефрактерных кровотечениях баллонную тампонаду матки (установка внутриматочного баллона) и наложение гемостатических компрессионных швов рекомендовано использовать совместно [177–179].

Комментарии: Возможно применение двухбаллонного катетера (с наличием маточного и влагалищного модулей), который дает дополнительные преимущества в виде компрессии сосудов нижнего сегмента матки. Для уменьшения объема кровопотери баллонную тампонаду матки установку следует продолжать вплоть до гистерэктомии (если это потребуется).RCOG. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. Green-top Guideline No. 52. December 2016

Рекомендовано провести хирургический гемостаз, если предшествующие меры по остановке кровотечения оказались неэффективны [180–182].RCOG. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. Green-top Guideline No. 52. December 2016

Комментарии: Провести нижнесрединную лапаротомию при кровотечении после влагалищных родов или релапаротомию при оперативном родоразрешении путем операции кесарева сечения. Провести деваскуляризацию матки, которая включает: перевязку/временное клипирование магистральных сосудов матки и/или перевязку внутренних подвздошных артерий; или эндоваскулярную эмболизацию маточных артерий

(при наличии возможности). Возможны отдельная или совместная билатеральная перевязка маточной артерии и вены. В случае продолжающегося кровотечения и неэффективности первой лигатуры возможно наложение второй лигатуры ниже для перевязки ветвей маточной артерии, кровоснабжающих нижний маточный сегмент и шейку матки. При неэффективности – выполнить перевязку маточно-яичниковых сосудов [180]. Перевязка внутренних подвздошных артерий выполняется опытным сертифицированным специалистом, поскольку имеет высокий риск травмы мочеточника и вен. В случае неэффективности остановки кровотечения после перевязки маточных сосудов возможно использование эндоваскулярных методов гемостаза: эндоваскулярной эмболизации маточных артерий, а также временной баллонной окклюзии брюшной аорты (эндоваскулярная окклюзия сосуда с помощью баллона).

При неконтролируемом кровотечении, когда мероприятия предыдущих этапов по остановке маточного кровотечения неэффективны, рекомендовано провести тотальную гистерэктомию (экстирпацию матки) лапаротомическую [76].

Комментарии: При невозможности обеспечить принцип поэтапного хирургического гемостаза (в акушерских стационарах 1-й и 2-й группы) максимально быстро должна быть выполнена тотальная гистерэктомия (экстирпация матки) лапаротомическая, как наиболее эффективный метод остановки кровотечения.

В случае выявления остатков плацентарной ткани в позднем послеродовом периоде (более 24 часов после родоразрешения) рекомендовано провести их гистероскопию и хирургическое удаление (раздельное диагностическое выскабливание полости матки, гистерорезектоскопия) [71,186].