Послеродовое кровотечение

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

3.2. Хирургическое лечение:

Если кровотечение развивается во время кесарева сечения, рекомендовано наложение гемостатических компрессионных швов в модификации, которой владеет врач [76,169–173].

Комментарий: При отсутствии эффекта или невозможности наложения компрессионных швов (например, отрицательный "компрессионный тест") в жизнеугрожающей ситуации с целью спасения жизни пациентки и при ожидании помощи, возможно применение других альтернативных методик остановки кровотечения: временный турникет на маточные артерии, эластическое бинтование матки. Возможно сдавление брюшной аорты до начала и во время операцииWHO guidelines for the management of postpartum haemorrhage and retained placenta. 2011 и применение других методов [174–176].

При рефрактерных кровотечениях баллонную тампонаду матки (установка внутриматочного баллона) и наложение гемостатических компрессионных швов рекомендовано использовать совместно [177–179].

Комментарии: Возможно применение двухбаллонного катетера (с наличием маточного и влагалищного модулей), который дает дополнительные преимущества в виде компрессии сосудов нижнего сегмента матки. Для уменьшения объема кровопотери баллонную тампонаду матки установку следует продолжать вплоть до гистерэктомии (если это потребуется).RCOG. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. Green-top Guideline No. 52. December 2016

Рекомендовано провести хирургический гемостаз, если предшествующие меры по остановке кровотечения оказались неэффективны [180–182].RCOG. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. Green-top Guideline No. 52. December 2016

Комментарии: Провести нижнесрединную лапаротомию при кровотечении после влагалищных родов или релапаротомию при оперативном родоразрешении путем операции кесарева сечения. Провести деваскуляризацию матки, которая включает: перевязку/временное клипирование магистральных сосудов матки и/или перевязку внутренних подвздошных артерий; или эндоваскулярную эмболизацию маточных артерий

(при наличии возможности). Возможны отдельная или совместная билатеральная перевязка маточной артерии и вены. В случае продолжающегося кровотечения и неэффективности первой лигатуры возможно наложение второй лигатуры ниже для перевязки ветвей маточной артерии, кровоснабжающих нижний маточный сегмент и шейку матки. При неэффективности – выполнить перевязку маточно-яичниковых сосудов [180]. Перевязка внутренних подвздошных артерий выполняется опытным сертифицированным специалистом, поскольку имеет высокий риск травмы мочеточника и вен. В случае неэффективности остановки кровотечения после перевязки маточных сосудов возможно использование эндоваскулярных методов гемостаза: эндоваскулярной эмболизации маточных артерий, а также временной баллонной окклюзии брюшной аорты (эндоваскулярная окклюзия сосуда с помощью баллона).

При неконтролируемом кровотечении, когда мероприятия предыдущих этапов по остановке маточного кровотечения неэффективны, рекомендовано провести тотальную гистерэктомию (экстирпацию матки) лапаротомическую [76].

Комментарии: При невозможности обеспечить принцип поэтапного хирургического гемостаза (в акушерских стационарах 1-й и 2-й группы) максимально быстро должна быть выполнена тотальная гистерэктомия (экстирпация матки) лапаротомическая, как наиболее эффективный метод остановки кровотечения.

В случае выявления остатков плацентарной ткани в позднем послеродовом периоде (более 24 часов после родоразрешения) рекомендовано провести их гистероскопию и хирургическое удаление (раздельное диагностическое выскабливание полости матки, гистерорезектоскопия) [71,186].

3.3. Анестезия

Родильницам с массивным и/или продолжающимся послеродовым кровотечением рекомендовано проведение интенсивной терапии послеродового кровотечения и анестезиологического обеспечения, которые должны быть направлены на предотвращение развития: геморрагического шока, дыхательной недостаточности (ОРДС), почечной недостаточности, печеночной недостаточности и коагулопатии [187]RCOG. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. Green-top Guideline No. 52. December 2016^,Committee, Queensland Clinical Guidelines Steering. Primary postpartum haemorrhage. 2018..

При массивной кровопотере и геморрагическом шоке, в случае необходимости, рекомендовано применение общей анестезии с искусственной вентиляцией легких [43,188–190].RCOG. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. Green-top Guideline No. 52. December 2016

Комментарии: При геморрагическом шоке препаратом выбора индукции анестезии является кетамин**. Применение других анестетиков (ингаляционные анестетики, пропофол**, бензодиазепины (АТХ: Производные бензодиазепина)) не рекомендуется ввиду отрицательного их влияния на гемодинамику [43,188,189].

Поддержание общей анестезии у пациенток без признаков гиповолемического шока рекомендовано выполнять с помощью любых доступных ингаляционных агентов, либо путем внутривенного введения анестетиков [188,189,191– 193].

Комментарии: К препаратам для общей анестезии путем внутривенного введения относятся кетамин** (1-1,5мг/кг), пропофол** (в дозе не выше 2,5 мг/кг), тиопентал натрия** (4-5 мг/кг), препараты опиоидной группы (АТХ: Опиоиды). Препараты данных групп противопоказаны в период грудного вскармливания, однако, в связи с кровотечением, грудное вскармливание начинается позже, когда данные препараты не обнаруживаются в грудном молоке.

Проведение регионарной анестезии рекомендовано при кровопотере, не превышающей 15% дефицита ОЦК (не более 1000 мл), при стабильных показателях гемодинамики, гемостаза оценке по ASA II-III балла и отсутствии других противопоказаний [86].

Комментарии: При проведении любого вида регионарной анестезии необходимо наличие возможностей для быстрого перехода на общую анестезию [188,191,194].

В периоперационном периоде при проведении ИВЛ рекомендован мониторинг основных параметров жизнедеятельности в следующем объёме: АД, ЧСС, SpO2, капнометрия, термометрия и диурез [71,112].

Рекомендовано применение продленной ИВЛ при следующих клинических ситуациях [195]:

Остановка кровообращения;
Апноэ или брадипноэ;
Истощение функции основных и вспомогательных дыхательных мышц;
Нарушение сознания вследствие гипоксии или иных причин;
Продолжительная тахикардия гипоксического генеза;
Отек легких;
Гипоксемия без ответа на ингаляционное введение кислорода (PaO₂ менее 60 мм рт.ст., SaO₂ или SpO₂ менее 90%, PaCO₂ более 55 мм рт. ст.)