1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Клинические проявления поверхностного кандидоза зависят от локализации очага поражения. Поражение кожи может выглядеть как интертригинозный или пелёночный дерматит, наиболее характерный для новорождённых. Поражение слизистой оболочки наиболее часто происходит в ротовой полости (молочница). Клиническая картина развивается чаще всего на 5-14 день жизни. Помимо молочницы возможно развитие стоматита, глоссита, хейлита и гингивита.
Кандидоз ЖКТ занимает третье место по частоте выявляемости у доношенных новорождённых, но находится на первом месте у недоношенных детей. При кандидозе ЖКТ у ребёнка отмечаются диспептические явления различной степени выраженности [22]. У новорождённых отмечены случаи перфорации кишечника с развитием кандидозного перитонита [25].
Следует отметить, что развитие поверхностного кандидоза верхних дыхательных путей наиболее вероятно у новорождённых, находящихся на инвазивной искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ, высокочастотной осцилляторной вентиляции легких (ВЧОВЛ)) [26].
Для кандидоза мочеполовой системы характерны лейкоцитоз, протеинурия, наличие дрожжевых клеток и/или псевдомицелия гриба в общем анализе мочи. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) возможно обнаружение «грибных шаров», вызывающих обструкцию мочевых путей, что может приводить к затруднению оттока мочи, вплоть до развития олигурии [22,24].
Клиническая картина ИК неспецифична и имеет все признаки воспалительного процесса. Наблюдаются как локальные, так и общие симптомы инфекции. О развитии ИК могут свидетельствовать нарастание признаков инфекционного токсикоза вплоть до появления симптомокомплекса полиорганной недостаточности [11]. Заболеваемость ИК возрастает с уменьшением гестационного возраста новорождённых и составляет 3% на сроке 28 недель гестации, достигая 24% на сроке 24 недели гестации [24].
Частота развития кандидемии у новорождённых обратно пропорциональна сроку гестации и массе тела при рождении и составляет у новорождённых ОНМТ при рождении 2-6,8%, в то время как у новорождённых ЭНМТ - достигает 16% [27]. По данным ряда авторов, среди пациентов ЭНМТ при рождении частота кандидемии составляет 7%, при этом показатели летальности могут достигать 30% [28]. Очень важно, что кандидемия часто является промежуточным этапом в процессе диссеминации грибов, поэтому функциональные методы диагностики, такие как эхокардиография (ЭХО-КГ), нейросонография, офтальмоскопия, УЗИ почек, являются необходимыми диагностическими мероприятиями у новорождённых с целью исключения очагов диссеминации грибкового процесса.
При развитии кандидозного менингита клинические проявления в первые дни и недели заболевания выражены незначительно, отмечаются признаки медленно нарастающего гипертензионного или гипертензионно-гидроцефального синдрома. Характерна глазная симптоматика: симптом Грефе, нистагм, страбизм. Температурная реакция может отсутствовать или быть субфебрильной [26]. В ряде случаев, отмечаются характерные изменения при исследовании спинномозговой жидкости (СМЖ) – белково-клеточная диссоциация: при умеренном повышении показателей цитоза наблюдается значительное повышение содержания белка. Тем не менее, при исследовании СМЖ, после проведения спинномозговой пункции показатели находятся в пределах нормативных значений у половины новорождённых с кандидозным менингитом. Летальность при подтверждённых грибковых менингитах высока и может достигать 50% [23]. При ИК у новорождённых в 1-10% случаев отмечаются явления кандидозного эндокардита [21]. Чаще повреждаются митральный и трикуспидальный клапаны, возможно повреждение миокарда и перикарда. Возникающие симптомы заболевания сходны с бактериальным эндокардитом. На электрокардиограмме (ЭКГ) отмечаются признаки перегрузки правых отделов. По данным ЭХО-КГ обнаруживают типичные признаки эндокардита [22–24]. На фоне длительной кандидемии (>5 дней) возможно развитие грибкового поражения печени, почек и селезёнки, а также развитие кандидозного остеомиелита или остеоартрита [22,24].
Основными факторами риска развития инвазивного кандидоза у новорождённых являются [1,6,16,22,27–31]:
- Недоношенность (малый вес при рождении (менее 1000г) и малый гестационный возраст (менее 27 недель).
- Наличие катетера венозного центрального (ЦВК).
- Интубация трахеи или наличие у пациента инвазивных устройств (дренажей, катетеров).
- Терапия антибактериальными препаратами системного действия, в особенности, цефалоспоринами 3-го поколения и карбапенемами.
- Проведение полного парентерального питания (ППП).
- Оперативные вмешательства на органах брюшной полости.
- Течение некротизирующего энтероколита (НЭК).
- Использование в терапии блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов.
- Наличие кандидозной инфекции у матери во время настоящей беременности и родов.