Митральный стеноз

...

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Стратификация риска при планировании хирургического лечения пациента с митральным стенозом

Для выбора хирургической тактики и оптимизации лечения важнейшей задачей является выявление факторов риска и прогнозирование исхода операции. С этой целью используются формулы для оценки риска летального исхода, представленные на сайтах Общества торакальных хирургов (Society of Thoracic Surgeons – STS) [175] и Европейской системы оценки риска кардиохирургических операций (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation – EuroSCORE) (Приложение Г5, Г6) [176]. Логистический EuroSCORE ≥10%, EuroSCORE II ≥4 % или уровень оперативного риска ≥ 10%, по данным шкалы STS, предложены как критерии высокого риска [177, 178]. Выбор дополнительных методов обследования для верификации сопутствующих заболеваний определяется клинической ситуацией. При планировании лечения пациента важно учитывать ряд факторов, не включенных в шкалы EuroSCORE и STS, но влияющих на риск осложнений вмешательства на МК. Хрупкость – снижение физиологического резерва и возможности поддерживать гомеостаз, что повышает чувствительность к стрессу и, соответственно, риски осложнений при хирургических и транскатетерных вмешательствах. Оценка хрупкости базируется на ряде объективных критериев, для решения этой задачи разработаны соответствующие шкалы [179-181]. С высоким риском осложнений и плохим прогнозом после хирургических вмешательств на МК ассоциированы состояние недостаточного питания, истощение, а также когнитивные нарушения [182, 183]. Патология других органов и систем – заболевания почек, печени, легких. Печеночная недостаточность до операции ассоциирована с повышенным риском осложнений. Имеющаяся у пациента хроническая болезнь почек 4 и 5 стадии (скорость клубочковой фильтрации <30 мл/мин) обусловливает высокий риск развития в ближайшем послеоперационном периоде острой почечной недостаточности, необходимости диализа, тяжелых осложнений и неблагоприятного исхода. Патология легких в сочетании с болевым синдромом в раннем послеоперационном периоде после вмешательства на МК с использованием полной срединной стернотомии в случае продленной искусственной вентиляции легких является фактором риска осложнений со стороны дыхательной системы [184-186]. Так как с возрастом пациента растет встречаемость и тяжесть сопутствующих заболеваний, верная оценка соотношения риска и пользы того или иного метода лечения усложняется. Планируя лечение пациента, необходимо принимать во внимание возможности, опыт и результаты конкретной клиники, где будет лечиться пациент. В решении этих задач основную роль должна играть мультидисциплинарная команда специалистов.

3.1 Консервативное лечение

Профилактика обострения ревматической лихорадки

Рекомендуется антибактериальная терапия для профилактики обострения ревматической лихорадки у пациентов с ревматическим МС [30, 32, 172].

EОК\РКО I А (УУР C, УДД 5)

Комментарии: рекомендуется профилактическое назначение антибиотиков пенициллинового ряда в течение 10 лет после последнего обострения ревматической лихорадки или до достижения 40 лет. Пациенты, которые имели одну ревматическую атаку, имеют высокий риск повторных обострений ревматизма. У страдающих ревмокардитом повышена склонность к повторным ревматическим атакам, в связи, с чем их вторичная профилактика имеет большое клиническое значение, предупреждая прогрессирование порока, декомпенсацию ХСН, тромбоэмболические события в магистральные сосуды. Непрерывная антибактериальная профилактика, в совокупности с установлением лабораторно подтвержденного этиологического агента ревматизма, доказала свою эффективность. Пожизненная профилактика показана пациентам с МС высокого риска (носительство стрептококка группы А).

Профилактика инфекционного эндокардита

Рекомендуется проводить профилактику инфекционного эндокардита согласно действующим клиническим рекомендациям «Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств» [188].

EОК/РКО I B (УУР С, УДД 5)

Лечение АГ и гиполипидемическая терапия

Рекомендуется лечение АГ у пациентов с МС в соответствии с клиническими рекомендациями «Артериальная гипертензия у взрослых» [30, 32, 189].

EОК/РКО IIa B (УУР С, УДД 5)

Применение статинов рекомендовано всем пациентам с МС для первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений, основываясь на стандартных шкалах риска согласно действующим клиническим рекомендациям «Нарушения липидного обмена» [30, 32, 190].

EОК/РКО IA (УУР С, УДД 5)

Комментарий: пациентам с клиническими проявлениями порока необходимо хирургическое вмешательство, а не медикаментозная терапия. В то же время тщательная оценка и воздействие на факторы риска развития атеросклероза важны у пациентов с поражением МК для профилактики, сопутствующей ИБС.

Лечение нарушений ритма сердца

Рекомендуется контроль ритма у пациентов с МС с синусовым ритмом, у которых симптомы возникают в покое, или с синусовой тахикардией для купирования клинических симптомов [30, 32, 60-65].

ЕОК\РКО I С (УУР В, УДД 2)

Рекомендуется контроль ритма у пациентов с МС, ФП и быстрым желудочковым ответом, для контроля частоты желудочкового ритма при ФП рекомендовано применение бета-адреноблокаторов, дигоксина** или селективных блокаторов кальциевых каналов с преимущественным действием на сосуды [30, 32, 64, 66, 67-70].

ЕОК\РКО I A (УУР В, УДД 1)

При неэффективности или невозможности использования других ритм-урежающих препаратов, а также пациентам с нестабильной гемодинамикой или значительно сниженной ФВ ЛЖ рекомендовано рассмотреть возможность применения в/в #амиодарона** для контроля частоты сердечных сокращений [71-73].

ЕОК\РКО IIb B (УУР В, УДД 2)

Комментарии: хотя бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, регулирующие сердечный ритм, могут временно улучшать симптомы, применение препаратов с отрицательным дромотропным эффектом у пациентов с МС и синусовым ритмом остается спорным. Несмотря на то, что снижение частоты сердечных сокращений и увеличение диастолического наполнения снижает трансклапанный градиент давления, в соответствии с данными проведенных исследований бета-адреноблокаторы могут уменьшить толерантность к физической нагрузке, связанного в основном с уменьшением сердечного выброса из-за фиксированного ударного объема. Тем не менее, в настоящее время существуют несколько рандомизированных исследований, согласно которым бета-адреноблокаторы и ивабрадин** у пациентов с МС способны улучшить толерантность к физическим нагрузкам и уменьшить симптомы. При симптомах застоя в легких показано ограничение соли и эпизодическое назначение диуретиков. Дигоксин** неэффективен у пациентов с МС на фоне синусового ритма, за исключением случаев подтвержденной ЛЖ- или ПЖ-дисфункции [60-66, 74].

Антикоагулянтная терапия до протезирования митрального клапана

Рекомендуется назначение антагонистов витамина К (варфарин**) пациентам с МС и ФП (впервые возникшей, пароксизмальной) с целью профилактики ТЭО с оценкой риска инсульта по шкале CHA2DS2-VASc (Приложение Г3) [30, 32, 74-76].

ЕОК/РКО I С (УУР С, УДД 4)

Рекомендуется назначение антагонистов витамина К (варфарин**) пациентам с МС с синусовым ритмом при наличии системной тромбоэмболией в анамнезе или наличии тромба в левом предсердии [30, 32, 74-76].

ЕОК/РКО I С (УУР С, УДД 4)

Рекомендуется рассмотреть возможность назначения антагонистов витамина К (варфарин**) у пациентов с МС, если на ЭхоКГ выявляется феномен спонтанного эхо-контрастирования или увеличения ЛП (диаметр> 50мм в М-режиме или объем ЛП> 60мл/м²) с целью профилактики ТЭО [30, 32, 74-76, 163].