5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
Динамическое наблюдение
Рекомендации по динамическому наблюдению пациентов с МС основаны на результатах осмотра, данных исследований и выбора тактики дальнейшего ведения. Всех пациентов необходимо информировать, что любое изменение состояния требует обращения к врачу [146].
Всем пациентам с МС, а также после протезирования митрального клапана рекомендуется диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога, в случае отсутствия кардиолога – врача-терапевта или врача общей практики (семейного врача), как минимум 1 раз в год для определения частоты визитов, контроля за выполнением предписанных рекомендаций, своевременного изменения терапии, оценки риска ССО, направления на дополнительные исследования, санаторно-курортное лечение и, при необходимости, — на госпитализацию [147, 148].
EOK\РКО I C (УУР С, УДД 5)
Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога, в случае отсутствия кардиолога – врача-терапевта или врача общей практики (семейного врача), и выполнение ЭхоКГ 2 раза в год пациентам с выраженным/тяжелым приобретенным клапанным пороком сердца, остальные пациенты – ежегодно [147, 148].
EOK\РКО I C (УУР С, УДД 5)
Рекомендуется диспансерное наблюдение за асимптомными пациентами с клинически значимым МС без хирургического вмешательства проводить силами врача-кардиолога, в случае отсутствия врача-кардиолога – врачом-терапевтом или врачом общей практики (семейным врачом) [147, 148].
EOK\РКО I C (УУР С, УДД 5)
При появлении новых или обострении старых симптомов у пациентов с МС рекомендуется проводить прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога повторный, выполнение ЭхоКГ [147, 148].
EOK\РКО I C (УУР С, УДД 5)
Рекомендуется выполнение ЭхоКГ для динамического наблюдения асимптомных пациентов с ранее диагностированным МС 1 раз в год [147, 149].
ЕОК\РКО I A (УУР С, УДД 5)
Комментарии: проведение ЭхоКГ как неинвазивного диагностического исследования 1-й линии необходимо выполнять у всех больных с подозрением на наличие МС, c симптомами МС или с аускультативной картиной шума, "золотой стандарт" диагностики. ЭхоКГ считается наиболее ценным неинвазивным методом диагностики МС, так как позволяет не только верифицировать МС, но и в большинстве случаев позволяет выявить причину МС, оценить степень его тяжести, оценить функцию и размеры ЛЖ, размеры других камер сердца, а также определить прогноз и время оперативного вмешательства на клапане.
Комплексная оценка МС включает:
– измерение трансклапанного потока;
– определение среднего трансклапанного градиента давления;
– вычисление эффективной площади клапана.
Внимание к деталям точного измерения давления и потока является очень важным, особенно у пациентов с низким сердечным выбросом или низким трансклапанным градиентом давления.
Для решения вопроса о направлении пациентов с МС на ЭхоКГ, ЧП ЭхоКГ, МРТ сердца, КТ сердца, КАГ и на другие визуализирующие исследования рекомендуется проводить прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога повторный [147, 148].
EOK\РКО I C (УУР С, УДД 5)
Врачу-кардиологу рекомендуется проводить вторичную профилактику ССО всем пациентам с митральным стенозом, а также после протезирования митрального клапана. Запланировать их контрольный визит к врачу после выписки из стационара в течение 3 дней [147, 149].
EOK\РКО I C (УУРC, УДД 5)
Комментарии: при ежегодном обследовании должны быть проведены осмотр, сбор анамнеза, лабораторные анализы и биохимические исследования крови (анализ крови биохимический общетерапевтический, анализ крови по оценке липидного обмена биохимический, коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза), исследование уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови и др.) — в зависимости от клинической картины заболевания. ЭхоКГ, ЭКГ. Пациентам с жалобами на сердцебиение показано амбулаторное мониторирование ЭКГ (Мониторирование электрокардиографических данных) для выявления пароксизмальной фибрилляции предсердий. При появлении жалоб на одышку, отеки, повышение температуру тела, проведение ЭхоКГ.
Пациентам с митральным стенозом и после протезирования митрального клапана рекомендуется регистрация ЭКГ в покое, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных 1 раз в год при контрольном визите и дополнительно — при появлении аритмии, а также при назначении/изменении лечения, влияющего на внутрисердечную электрическую проводимость [147, 148].
EOK\РКО I C (УУР С, УДД 5)
Рекомендуется проведение мониторирование ЭКГ (суточное) с расшифровкой, описанием и интерпретацией электрокардиографических данных через 3 месяца после оперативного лечения и далее 1 раз в год, а также при появлении аритмий или нарушения внутрисердечной проводимости при контрольном визите [147, 148].
ЕОК\РКО I C (УУР С, УДД 5)
Рекомендуется первый осмотр пациентов, перенесших хирургическую коррекцию порока, через 2–4 недели после выписки из стационара с выполнением ЭхоКГ (если не проводилась при выписке) для ранней диагностики осложнений [147, 148].
ЕОК/РКО IIa C (УУР С, УДД 5)
Комментарии: Обследование включает:
- Трансторакальную ЭхоКГ;
- Регистрация электрокардиограммы (12 отведений);
- Прицельную рентгенографию органов грудной клетки в 2 проекциях (прямая и левая боковая);
- Общий (клинический) анализ крови;
- Анализ крови биохимический общетерапевтический;
- Определение МНО (в случае терапии варфарином**).
Рекомендуется после первичного послеоперационного обследования пациенту с МС наблюдаться и обследоваться повторно (с выполнением ЭхоКГ) через 6 и 12 месяцев и затем ежегодно при неосложненном клиническом течении [30, 32, 59].
EОК\РКО I C (УУР C, УДД 5)
Рекомендуется проведение эхокардиографии (трансторакальной) с периодичностью не реже l раза в год для динамического наблюдения пациентов с установленным диагнозом митрального стеноза [32].
ЕОК\РКО I A (УУР С, УДД 5)
Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа мочи и общего (клинического) анализа крови с исследованием уровня общего гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов в крови и оценка гематокрита, исследование скорости оседания эритроцитов у всех пациентов с МС, а также после протезирования МК в процессе динамического наблюдения не менее 1 раза в год [147, 148].
ЕОК/РКО I С (УУР С, УДД 5)
Рекомендуется проведение анализа крови биохимического общетерапевтического (исследование уровня калия, натрия, глюкозы, креатинина, общего белка, мочевины, общего билирубина в крови, определение активности АСТ и АЛТ в крови, тиреотропного гормона (ТТГ) в крови, исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови) для оценки почечной и печеночной функции, исключения воспаления, при наличии клинической симптоматики. Определение соотношения белковых фракций методом электрофореза, исследование уровня холестерина и ТГ в крови, исследование уровня ХсЛНП с целью выявления фактора риска сопутствующего атеросклероза и, при необходимости, коррекции терапии у всех пациентов с МС и после протезирования МК в процессе динамического наблюдения не менее 1 раза в год [147, 148].