3.1.2 Локальная гормональная терапия
В РФ для вагинального применения зарегистрированы препараты эстриола (по АТХ Природные и олусинтетические эстрогены (G03CA)) в форме свечей, крема или геля в различных дозах: стандартной 0,5 мг, низкой 0,2 мг и ультранизкой 0,05 и 0,03 мг. Препараты с содержанием низкой и ультранизкой дозы эстриола представлены как в виде монотерапии, так и в сочетании с лактобактериями (по АТХ – Другие антисептики и противомикробные препараты для лечения гинекологических заболеваний (G01AX)).
Рекомендовано назначение локальной гормонотерапии, содержащей стандартную дозу эстриола (по АТХ – Природные и полусинтетические эстрогены (G03CA)) 0,5 мг, женщинам в перименопаузе и постменопаузе для купирования проявлений генитоуринарного менопаузального синдрома [129], [130], [131], [132], [133], [134], [135].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a).
Комментарий: Локальная (вагинальная) терапия эстриолом предпочтительна для женщин с жалобами на сухость влагалища, диспареунию или дискомфорт при половой жизни, связанный с этим состоянием. Эффективность локального эстриола 0.5 мг в лечении ГУМС/ВВА доказана в ходе РКИ и систематических обзоров [127], [128], [129]. В начале лечения препараты назначают ежедневно в терапевтической дозе 0.5 мг в течение 2-4 недель (терапия насыщения), по мере улучшения – 2 раза в неделю длительно (поддерживающая терапия) (см. таблицу 4 приложения А3). Лечение ГУМС рассматривается как долговременная терапия, так как ограничений для перерывов и возобновления приема этих препаратов нет. Симптомы ГУМС и выраженность атрофических изменений мочеполового тракта имеют прогрессирующее течение и возобновляются через 1-3 месяца после прекращения гормональной терапии. Эстриол интравагинально не имеет возрастных ограничений и может быть назначен женщинам старше 60 лет. В зависимости от тяжести симптомов гормональные препараты могут использоваться совместно с лубрикантами. Следует учесть для пациенток, принимающих системную МГТ, что она может быть недостаточно эффективна для купирования симптомов ГУМС, и это может потребовать дополнительного назначения локальной терапии эстрогенами. Длительные когортные исследования со сроком наблюдения от 7 до 18 лет, данные РКИ при сроке наблюдения до 52 недель показывают отсутствие влияния локальных эстрогенов на эндометрий, поэтому не требуется дополнительного использования прогестагенов [129].
Локальная гормональная терапия эстрогенами эффективна для профилактики рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей, возникающих в постменопаузе на фоне атрофических изменений урогенитального тракта [131], [132]. Применение локальных эстрогенов может давать положительный эффект в отношении симптомов гиперактивного мочевого пузыря [133].
Рекомендовано назначение локальной гормонотерапии, содержащей низкую дозу эстриола 0,2 мг в комбинации с лиофилизированной культурой лактобактерий и 2,0 мг прогестерона (по АТХ – Прочие препараты, применяемые в гинекологии); содержащей ультранизкую дозу эстриола 0,05 мг (по АТХ – Эстриол); ультранизкую дозу эстриола 0,03 мг в комбинации с лиофилизированной культурой лактобактерий (по АТХ – Прочие препараты, применяемые в гинекологии), женщинам при эстрогендефицитных состояниях/постменопаузе для купирования симптомов вульвовагинальной атрофии [136], [137], [138], [139], [140], [141], [142], [143], [144], [145] [146].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2a).
Комментарий: Плацебо – контролируемые и сравнительные исследования показали эффективность локальных препаратов, содержащих низкую и ультранизкую дозы эстриола (в комбинации с лиофилизированной культурой лактобактерий или без нее) для коррекции симптомов вульвовагинальной атрофии и поддержания здоровой экосистемы влагалища.