2.3 Лабораторные диагностические исследования
Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови развернутого всем пациентам с целью выявления патологических изменений [36,37].
Комментарии: у новорожденных с тяжелой перинатальной патологией, инфекционным поражением печени, а также при развитии гиперспленизма отмечаются анемия, тромбоцитопения и др.
Рекомендуется всем пациентам проведение анализа крови биохимического общетерапевтического (исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня альбумина в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня билирубина свободного (неконъюгированного) в крови, исследование уровня билирубина связанного (конъюгированного) в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня общего кальция в крови, исследование уровня неорганического фосфора в крови; определение активности лактатдегидрогеназы в крови, определение активности креатинкиназы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, исследование уровня железа сыворотки крови) [13,36–38] [96-97].
Комментарии: для синдрома холестаза патогномонично повышение маркёров холестаза: уровня прямого билирубина, активности ЩФ, ГГТ, холестерина и желчных кислот. Важно отметить, что показанием для обследования новорожденного для исключения билиарной атрезии и других холестатических заболеваний печени является повышение уровня прямого билирубина выше 17 мкмоль/л у новорожденных до двух недель жизни, вне зависимости от уровня общего билирубина, а у пациентов старше двух недель жизни уровень прямого билирубина > 17 мкмоль/л при уровне общего билирубина менее 85 мкмоль/л или более 20% от уровня общего билирубина при уровне общего билирубина более 85 мкмоль/л. При большинстве типов ПСВХ, а также при врожденных нарушениях синтеза желчных кислот характерна диссоциация между низким уровнем ГГТ и повышением других маркеров холестаза (прямого билирубина, ЩФ).
При транзиторном холестазе у новорожденных часто отмечают отсроченное (по отношению к холестазу) повышение ферментов цитолиза менее чем в 6-8 раз. Отношение АЛТ/АСТ менее 1. Показатели, отражающие синтетическую функцию печени (альбумин, холинэстераза), как правило, не изменяются.
При БА степень повышения маркеров холестаза в динамике нарастает от минимального повышения в течение первых 2-3 недель жизни до значительного повышения к 2-3 месяцам; активность ферментов цитолиза (АЛТ, ACT) при БА повышается умеренно, и, как правило, отсрочено. В большинстве случаев в течение первых 2-3 недель после рождения эти показатели остаются в пределах нормы и затем постепенно повышаются; уровень альбумина, холинэстеразы, отражающие синтетическую функцию печени, на ранних сроках болезни (в течение первых 3-4 мес. жизни) не изменяются.
Для неонатального гепатита инфекционной природы, помимо повышения маркеров холестаза, характерно повышение АЛТ, АСТ более чем в 8–10 раз, соотношение АЛТ/АСТ больше 1; а также нарушение синтетической функции печени: снижение альбумина, холинэстеразы, фибриногена, ПТИ и др. Исследование активности креатинкиназы проводится с целью дифференциального диагноза с заболеваниями, протекающими с синдромом цитолиза.
Исследование мочевины и креатинина проводится с целью исключения поражения почек, которое может сопутствовать наследственным заболеваниям печени, таким, как синдром Алажилля, когда аномалии развития почек нередко приводят к развитию почечной недостаточности.
Рекомендуется всем пациентам исследование коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) с определением протромбинового индекса, уровня фибриногена, протромбинового (тромбопластинового) времени в крови, активированного частичного тромбопластинового времени, тромбинового времени в крови, международного нормализованного отношения всем пациентам с целью исключения витамин-К-зависимой коагулопатии и оценки синтетической функции печени [39] .
Комментарии: витамин-К-зависимая коагулопатия может проявляться снижением протромбинового индекса (ПТИ) (удлинение протромбинового времени (ПВ)) и/или повышением международного нормализованного отношения (МНО), что связано с нарушением процессов всасывания витамина К в кишечнике. Данные изменения, наряду со снижением фибриногена, могут возникать при развитии печеночно-клеточной недостаточности.
Рекомендуется исследование уровня желчных кислот в крови всем пациентам с синдромом холестаза с целью оценки тяжести течения синдрома холестаза [13,29,36,37].
Комментарии: исследование проводится при наличии соответствующей возможности в учреждении.
Рекомендуется провести комплекс исследований для диагностики нарушений функции щитовидной железы всем новорожденным с синдромом холестаза с целью выявления их дефицита [37,40].
Комментарии: комплексы могут включать в себя исследование уровня свободного трийодтиронина (СТ3) в крови, уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови, уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови.
У новорожденных с гипогликемией в сочетании с синдромом холестаза рекомендуется комплексное определение концентрации тропных гормонов (исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови, исследование уровня адренокортикотропного гормона в крови, исследование уровня соматотропного гормона в крови) с целью исключения гипопитуитаризма [40–44].
Всем новорожденным с синдромом холестаза рекомендуется проведение исследования антител к потенциальным возбудителям гепатита методом иммуноферментного анализа (ИФА) (определение антител к цитомегаловирусу (Cytomegalovirus) в крови, антител к вирусу Коксаки (Coxsacki virus) в крови, антител к вирусу гепатиту С (Hepatitis С virus) в крови, антител к вирусу простого герпеса (Herpes simplex virus) в крови, антител к токсоплазме (Toxoplasma gondii) в крови, антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови для определения этиологии гепатита [45–47] [48,49] [98,99].
Всем новорожденным с синдромом холестаза рекомендуется проведение ПЦР-исследование крови с целью выявления потенциальных возбудителей неонатального гепатита (определение ДНК вируса Эпштейна-Барр (Epstein - Barr virus) методом ПЦР в периферической и пуповинной крови, количественное исследование, определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) методом ПЦР в периферической и пуповинной крови, количественное исследование, РНК вируса гепатита С (Hepatitis С virus) в крови методом ПЦР, количественное исследование, антигена вируса гепатита С (Hepatitis С virus) в крови, ДНК вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови методом ПЦР, количественное исследование, антигена (HbsAg) вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови, РНК вируса краснухи (Rubella virus) методом ПЦР в периферической и пуповинной крови, качественное исследование, ДНК простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) методом ПЦР в крови, количественное исследование, ДНК токсоплазмы (Toxoplasma gondii) методом ПЦР в периферической и пуповинной крови) [45–47] [48,49,98,99].
Рекомендовано определение аминокислот и ацилкарнитинов в сухом пятне крови методом тандемной масс-спектрометрии (комплексное определение концентрации на аминокислоты и ацилкарнитины в крови методом тандемной масс-спектрометрии) всем новорожденным с клиническими признаками холестаза с целью дифференциальной диагностики с другими наследственными нарушениями обмена веществ [50–53].