Системный склероз

Рекомендуется временная отмена иммунодепрессанта и/или ГИБП при повышении уровня АЛТ, АСТ в сыворотке крови ≥ 1,5 раза выше верхней границы нормы и/или повышении уровня общего билирубина, свободного (неконъюгированного) и/или связанного (конъюгированного) билирубина, и/или мочевины, и/или креатинина, и/или мочевой кислоты и/или другого (их) биохимического (их) показателя (ей) выше верхней границы нормы [1,2].

Комментарии: прием ранее назначенных ГК перорально следует продолжить. Повторить биохимический анализ крови общетерапевтический через неделю.

Рекомендуется возобновление терапии иммунодепрессантом, и/или ГИБП всем пациентам в той же дозе после нормализации показателей биохимического анализа крови общетерапевтического с целью поддержания ремиссии СC [1,2].

Рекомендуется проведение коррекции терапии иммунодепрессантом, и/или ГИБП всем пациентам при наличии данных о повторных эпизодах повышения биохимического(их) показателя(ей) с целью контроля нежелательных явлений на фоне терапии [1,2].

Рекомендуется определение содержания антител к антигенам ядра клетки и ДНК; определение содержания ревматоидного фактора (РФ) в крови, определение содержания антител к РНК в крови; определение содержания антинуклеарных антител к Sm-антигену в крови; определение содержания антител к РНК-полимеразе (Ro-антигену) и протеину, входящему в состав РНК (La-антигену) в крови, определение содержания антител к Scl-70 в крови, определение содержания антител к рибонуклеопротеину в крови, определение содержания антител к РНК полимеразе I или III в крови, исследование уровня С3, С4 фракции комплемента всем пациентам с целью контроля активности заболевания в условиях проведения иммуносупрессивной и/или генно-инженерной биологической терапии [3,8,10,23,34–36,38–40].

Рекомендуется исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови всем пациентам с целью определения выраженности воспалительного процесса [3,8,10,34,35,35].

Комментарии: повышение уровня С-реактивного белка в сыворотке крови может свидетельствовать о развитии инфекционного осложнения

Рекомендуется исследование уровня иммуноглобулинов в крови всем пациентам  с целью выявления вторичного иммунодефицитнгого состояния в условиях иммуносупрессивной и/или генно-инженерной биологической терапии [19,34,37].

Комментарии: снижение уровня иммуноглобулинов развивается при вторичном иммунодефицитном состоянии, преимущественно на фоне лечения ^#ритуксимабом** в условиях деплеции В лимфоцитов.

Рекомендуется назначение ^#иммуноглобулина человека нормального** (J06BA) в дозе 400 мг/кг, при недостижении достаточного уровня иммуноглобулинов крови в дозе 500 мг/кг, не реже 1 раза в 2-4 нед. до нормализации уровня иммуноглобулинов крови в случае снижения уровня иммуноглобулинов крови с целью коррекции уровня иммуноглобулинов крови и профилактики развития инфекционных осложнений в условиях развития иммунодефицитного состояния на фоне проведения иммуносупрессивной и/или генно-инженерной биологической терапии [215–219].

Рекомендуется пропустить плановую инфузию ^#ритуксимаба**, продолжить лечение иммунодепрессантом и прием ранее назначенных ГК перорально при снижении уровня иммуноглобулинов крови с целью контроля нежелательных явлений на фоне терапии [1,2].

Рекомендуется возобновление инфузий ^#ритуксимаба** после восстановления уровня иммуноглобулинов крови с целью поддержания ремиссии СС [1,2].

Рекомендуется исследование уровня прокальцитонина в крови всем пациентам с лихорадкой с целью исключения сепсиса [75,169,220,221].

Комментарии: при сепсисе уровень прокальцитонина крови повышен. При СС без инфекционных осложнений – в пределах референсных значений.

Рекомендуется проведение комплекса исследований для исключения сепсиса: общий (клинический) анализ крови развернутый, анализ крови биохимический общетерапевтический, исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови, исследование уровня прокальцитонина крови, микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность, микробиологическое (культуральное) исследование слизи с миндалин и задней стенки глотки на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, микробиологическое (культуральное) исследование мочи на бактериальные патогены с применением автоматизированного посева с определением чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам, микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого из ануса, тромбоэластография, коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза); компьютерная томография органов грудной полости, ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), ультразвуковое исследование почек, эхокардиография, магнитно-резонансная томография органов брюшной полости, магнитно-резонансная томография органов малого таза и магнитно-резонансная томография забрюшинного пространства) в соответствии с клиническими рекомендации по лечению сепсиса у детей [53,82–86,222].

Комментарии: проводится пациентам с фебрильной, гектической лихорадкой, лейкоцитозом/лейкопенией, тромбоцитопенией, повышением уровня С-реактивного белка и прокальцитонина сыворотки крови, несвязанными с активностью СС.

Рекомендуется при развитии сепсиса назначение сначала эмпирической антибактериальной терапии, а в дальнейшем внутривенно антибактериальных препаратов системного действия (J01), влияющих на грамположительную, грамотрицательную и анаэробную флору (комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз (J01CR); цефалоспорины 4-го поколения (J01DE); карбапенемы (J01DH); другие антибактериальные препараты (J01XХ); антибиотики гликопептидной структуры (J01XA); другие аминогликозиды (J01GB); макролиды (J01FA)) в сочетании с противогрибковыми препаратами системного действия (J02A) по чувствительности микрофлоры в сочетании с ^#иммуноглобулином человека нормальным** (J06BA) в дозе 400 мг/кг/курс в соответствии с клиническими рекомендация по лечению сепсиса у детей [53,82–86,222,223].

Рекомендуется возобновление терапии иммунодепрессантом и/или ГИБП не раньше, чем через неделю после полного купирования клинических и лабораторных признаков сепсиса и окончания антибактериальной терапии всем пациентам с целью поддержания ремиссии СC [1,2].

Рекомендуется исследование коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза)всем пациентам с целью оценки состояния системы гемостаза [1,2,10,20–23].

Рекомендуется проведение тромбоэластографии пациентам с признаками гипер- и гипокоагуляции с целью определения тактики антикоагулянтной терапии [22,29–32].

Рекомендуется исследование уровня гепарина в крови всем пациентам, получающим антитромботические средства (В01А)  с целью оценки состояния системы гемостаза и эффективности антикоагулянтной терапии [1,2,26,27].

Рекомендуется назначение/коррекция терапии антитромботическими средствами (В01А) в том числе препаратами из группы гепарина (В01AВ), антиагрегантами кроме гепарина (В01АС), антифибринолитическими средствами (В02А), прямыми ингибиторами фактора Xа (В01АF) при недостаточной эффективности или осложнениях лечения, развитии коагулопатии, внутрисосудистого диссеминированного свертывания по данным коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза) и тромбоэластограммы [2,20–22,30,86].

Комментарии: вне возрастных показаний антитромботические средства (В01А) назначаются по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей в возрасте старше 15 лет.

Рекомендуется проведение гемотрансфузии в соответствии с показаниями пациентам коагулопатией потребления/кровотечением [2,20,21,84,86].

Комментарии: при развитии коагулопатии потребления проводятся гемотрансфузия в виде трансфузии крови и препаратов крови (В05А): эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы, фактора свертывания крови VII, фактора свертывания крови VIII, тромбомассы, криопреципитата и др.  в соответствии с показаниями.

Рекомендуется исследование популяций лимфоцитов всем пациентам, получающим ^#ритуксимаб** (L01XC), а также пациентам, часто болеющим вирусными, гнойными бактериальными инфекциями, в том числе оппортунистическими инфекциями для выявления субпопуляционного состава лимфоцитов (основных) [224,225].

Комментарии: снижение уровня субпопуляций Т и/или В лимфоцитов, и/или натуральных киллеров свидетельствует о развитии вторичного иммунодефицитного состояния в условиях лечения иммунодепрессантом и/или ГИБП. Полная деплеция СD19+В лимфоцитов развивается в условиях лечения моноклональными антителами в СD20+В лимфоцитам –^# ритуксимабом** (L01XC).

Рекомендуется определение ДНК вируса Эпштейна-Барр (Epstein - Barr virus) методом ПЦР в периферической и пуповинной крови, количественное исследование, определение ДНК вируса Эпштейна-Барр (Epstein - Barr virus) в мазках со слизистой оболочки ротоглотки методом ПЦР, качественное исследование, определение ДНК вируса Эпштейна-Барр (Epstein - Barr virus) методом ПЦР качественное исследование в моче всем пациентам, получающим иммунодепрессанты и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК, пациентам c клиническими проявлениями герпетической инфекции, пациентам с интерстициальной пневмонией с целью выявления активной герпетической инфекции как инфекционного осложнения, развившегося в условиях лечения иммунодепрессантами и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГК [1,2,52–54].