2.4 Инструментальные диагностические исследования
Рентгенологические методы позволяют установить локализацию туберкулеза, его распространенность и клиническую форму, что важно для лечения [4, 65-68]. При отрицательных результатах микробиологических (культуральных) исследований, микроскопического исследования и молекулярно-биологических исследований на Mycobacterium tuberculosis complex рентгенологические методы позволяют правильно провести диагностический поиск с целью дифференциальной диагностики.
Для лучевой диагностики туберкулеза органов дыхания используются: рентгенография легких цифровая или аналоговая, томография легких, компьютерная томография органов грудной полости, томосинтез легких, ультразвуковое исследование легких и средостения. При ВЛТ используют компьютерную томографию органов брюшной полости и забрюшинного пространства, почек и верхних мочевыводящих путей, позвоночника, сустава и других анатомических областей (в зависимости от локализации процесса), в том числе с внутривенным болюсным контрастированием, магнитно-резонансную томографию органов брюшной полости и забрюшинного пространства, почек и верхних мочевыводящих путей и других анатомических областей (в зависимости от локализации процесса), ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) и забрюшинного пространства и других анатомических областей, в том числе периферических лимфатических узлов (в зависимости от локализации процесса). При туберкулезе костей и суставов для раннего обнаружения абсцессов, воспалительных и некротических изменений используют магнитно-резонансную томографию костной ткани и суставов [4, 117].
Пациентам с туберкулезом простаты показана уретрография восходящая. Низкая частота обнаружения возбудителя при туберкулезе костей и суставов требует использования биопсии при артроскопии диагностической, биопсии под УЗИ и КТ навигацией при подозрении на туберкулез позвоночника и другие локализации туберкулеза костей и суставов. У пациентов с ВЛТ необходимо исключать туберкулез органов дыхания методами лучевой диагностики.
Общие задачи лучевой диагностики туберкулеза на различных этапах обследования и лечения пациента:
⎯ диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза;
⎯ определение клинической формы;
⎯ оценка активности и распространенности процесса;
⎯ мониторинг и контроль результатов лечения.
Рекомендуется выполнить рентгенографию легких в двух проекциях и/или компьютерную томографию органов грудной полости и/или томосинтез легких пациентам для диагностики туберкулеза органов дыхания [64-66, 69, 117].
Комментарии: целесообразно пациентам с подозрением на внелегочной туберкулез для исключения легочной локализации выполнить рентгенографию легких в двух проекциях. Рентгенография легких в двух проекциях и/или компьютерная томография органов грудной полости и/или томосинтез легких выполняется для определения формы, активности и распространенности процесса. По решению ВК рентгенография легких может быть заменена на компьютерную томографию органов грудной полости [381].
Рекомендуется для мониторинга эффективности лечения выполнять контрольную рентгенографию в зависимости от локализации туберкулезного процесса [4, 66, 67].
Комментарии: исследование проводится 1 раз в два месяца. Преимущество рентгенографии, как метода лучевой диагностики, обусловлено небольшой лучевой нагрузкой на пациента и низкой стоимостью исследования. Благодаря аппарату рентгеновскому цифровому значительно снизилась доза облучения, повысилось качество изображения, изображение может быть сохранено в электронном формате.
Рекомендуется выполнить компьютерную томографию органов грудной полости и/или томосинтез легких лихорадящим пациентам с ВИЧ-инфекцией и выраженной иммуносупрессией при отсутствии изменений при рентгенографии легких c целью диагностики туберкулеза [69, 70].
Для визуализации деструктивных полостей, выявления степени распространения контактной деструкции суставных концов, секвестров и выбора лечебной тактики рекомендуется пациентам с туберкулезом костей и суставов выполнять компьютерную томографию костей и суставов [71, 72].
Для раннего обнаружения воспалительных и некротических изменений в телах позвонков, оценки проходимости ликворных путей и выбора правильной лечебной тактики рекомендуется пациенту с туберкулезом позвоночника выполнять магнитно-резонансную томографию костной ткани [72].
Рекомендуется проведение бронхоскопии у пациентов с туберкулезом органов дыхания при отрицательных результатах микробиологического и молекулярно-биологического исследований мокроты для уточнения диагноза [4, 51, 73].
Комментарии: бронхоскопия позволяет получить визуальную информацию о состоянии трахеобронхиального дерева и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований. Наиболее часто используется эндоскопический метод с видеосопровождением – бронхоскопия. В настоящее время чаще проводится видеотрахеобронхоскопия – эндоскопическое исследование бронхов. Во время диагностической бронхоскопии выполняют осмотр трахеи и бронхов (до сегментарных бронхов 4-5 порядка), различные биопсии (тканевые и жидкостные) из бронхов разного уровня, легочной ткани и лимфатических узлов средостения. Место биопсии устанавливают визуально или по данным компьютерной томографии. Возможно проведение эндосонографического исследования трахеи и бронхов с пункционной и аспирационной биопсией лимфатических узлов средостения, выполняемой с помощью бронхоскопов с ультразвуковым излучением. Наименее сложными и наиболее безопасными видами биопсий являются – получение трахео-бронхиального смыва, щеточная (браш-) биопсия, бронхоальвеолярный лаваж. Материал этих биопсийных манипуляций используется для микробиологических и цитологических исследований. Трансбронхиальная пункция лимфатических узлов, позволяют получить цитологический/гистологический материал и исследовать его, в том числе на МБТ. Биопсия легкого трансбронхиальная рентгенохирургическая, способна обеспечить получение биологического материала для морфологических и микробиологических исследований. При неэффективности указанных методов, должна применяться биопсия лимфатического узла интраоперационная, биопсия плевры, биопсия легкого, видеоторакоскопическая биопсия лимфатических узлов средостения, легкого, плевры. В случае тотальной облитерации плевральной полости оправдано проведение открытой биопсии – диагностическая торакотомия [74-76].