3.1.1. Режим химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза
Лечение ЛЧ туберкулеза может осуществляться по двум режимам (в течение 4 месяцев и 6 месяцев). Режим определяется решением врачебной комиссии (ВК) в зависимости от характера специфического процесса, наличия сопутствующих заболеваний, риска развития побочных реакций.
Рекомендуется назначение изониазида**, рифампицина**, пиразинамида** и этамбутола** для пациентов с лекарственно-чувствительным туберкулезом с подтвержденной или предполагаемой лекарственной чувствительностью (ЛЧ) Mycobacterium tuberculosis complex к рифампицину** и изониазиду** молекулярно-биологическими методами исследования или микробиологическими (культуральными) методами исследования для полного подавления микробной популяции длительностью не менее 6 месяцев [98, 99, 100, 101, 102, 2].
Рекомендуется в интенсивную фазу химиотерапии назначать комбинацию из 4 лекарственных препаратов первого ряда: изониазид**, рифампицин**, пиразинамид** и этамбутол**. В фазу продолжения лечения назначать комбинацию как минимум из 3 препаратов первого ряда: изониазид**, рифампицин** и пиразинамид** или этамбутол** [98, 99, 100, 101].
В интенсивную фазу химиотерапии пациент с впервые выявленным туберкулезом должен принять не менее 60 суточных доз (2 месяца) комбинации из 4 основных препаратов, пациенты из групп «После прерывания курса химиотерапии», «Рецидив туберкулеза» и «Прочие случаи повторного лечения» ⎯ не менее 90 (3 месяца).
При отсутствии бактериовыделения, подтвержденного результатами микроскопических исследований и/или наличии положительной клинико-рентгенологической динамики после приема 60 или 90 суточных доз, предписанных режимом лекарственно-чувствительного туберкулеза, переходят к фазе продолжения химиотерапии, в течение которой пациент с впервые выявленным туберкулезом должен принять не менее 120 доз (4 месяца), пациенты из групп «После прерывания курса химиотерапии», «Рецидив туберкулеза» и «Прочие случаи повторного лечения» - не менее 150 (5 месяцев)[4].
Решением ВК фаза интенсивной терапии по режиму химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза может быть продлена [354, 355]
– до приема 90 суточных доз или до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя пациентам с впервые выявленным туберкулезом после приема 60 суточных доз;
– до приема 120 и 150 суточных доз в случаях распространенного и осложненного туберкулеза только при ежемесячном подтверждении чувствительности МБТ к изониазиду** и рифампицину** пациентам любой группы после приема 90 суточных доз:
– при положительных результатах микроскопических исследований после приема 60 суточных доз;
– при отрицательных результатах микроскопических исследований, но при отсутствии положительной или замедленной клинико-рентгенологической динамике после приема 60 суточных доз.
При отсутствии лечебного эффекта химиотерапии к 2-3 месяцу лечения и сохранении бактериовыделения следует повторить определение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) и определение лекарственной чувствительности (ЛЧ) микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) к противотуберкулезным препаратам первого и второго ряда на жидких и плотных питательных средах методом пропорций.
Длительность лечения больных генерализованным туберкулезом по режиму химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза продлевается до 12 месяцев [104].
В фазе продолжения терапии допускается назначение:
– изониазида**, рифампицина** и пиразинамида** или этамбутола** одновременно – при отсутствии данных теста лекарственной чувствительности на изониазид** и рифампицин**; впервые выявленным пациентам при распространенных формах туберкулеза; ранее получавшим лечение вне зависимости от распространенности процесса;
– изониазида** и рифампицина** одновременно – впервые выявленным пациентам с положительной рентгенологической динамикой, полученной во время проведения фазы интенсивной терапии, при установленной лекарственной чувствительности к изониазиду** и рифампицину**;
– вместо рифампицина** в фазу продолжения может быть назначен рифапентин [355].
Прием препаратов, как в интенсивную фазу, так и в фазу продолжения должен быть ежедневным за исключением применения рифапентина 2-3 раза в неделю.