Туберкулез у взрослых

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

2.5 Иные диагностические исследования

Иммунодиагностика

Рекомендуется включение внутрикожной пробы с туберкулезным аллергеном (аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении**) в комплексное клинико-лабораторное и рентгенологическое обследование лицам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких для установления диагноза [78, 79].

Комментарии: внутрикожная проба с туберкулезным аллергеном (аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении**) обладает: 1) максимально высокой чувствительностью (98-100%) – частота положительных реакций у лиц, больных туберкулезом с активным процессом; 2) максимально высокой специфичностью (90-100%) – частота отрицательных реакций у лиц, не инфицированных M. tuberculosis, излеченных от туберкулеза; 3) отсутствием развития положительной реакции, связанной с вакцинацией вакциной для профилактики туберкулеза**; 4) минимальной частотой проявлений неспецифической аллергии; 5) минимальной частотой избыточно сильных реакций (ухудшение самочувствия, повышение температуры тела, головные боли и т.д).

Иммунодиагностика – специфические диагностические тесты: внитрикожные пробы с туберкулезным аллергеном (с применением аллергена бактерий**, а также аллергена туберкулезного рекомбинантного в стандартном разведении**) и/или исследование уровня интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови проводятся с целью выявления сенсибилизации организма (инфицирования) к микобактериям туберкулеза.

Исследование уровня интерферона гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови назначают при отказе от проведения кожных тестов или невозможности их проведения по медицинским показаниям, риске получения ложноотрицательного результата.

Рекомендуется исследование уровня интерферона-гамма на антигены микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) в крови пациентам с аллергическими, аутоиммунными заболеваниями с целью выявления туберкулезной инфекции и исключения влияния неспецифической аллергии на результат внитрикожных проб с туберкулезным аллергеном (с применением аллергена бактерий**, а также аллергена туберкулезного рекомбинантного в стандартном разведении**) [80-82, 338, 339, 340].

Комментарии: Исследование уровня интерферона-гамма на антигены микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) в крови имеют высокое прогностическое значение. Проведение данных тестов in vitro не предполагает введение лекарственных препаратов в организм, что полностью исключает, во-первых, возможность нежелательных явлений в виде аллергических реакций у лиц, имеющих отягощенный аллергологический анамнез, во-вторых, затруднения при интерпретации результатов теста у лиц с кожными проявлениями аллергических заболеваний и состояний.

Положительный результат внутрикожной пробы с туберкулезным аллергеном (аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении)** и/или исследования уровня интерферона-гамма на антигены микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) в крови свидетельствует в пользу активно метаболизирующей популяции МБТ (размножающихся), что требует более тщательного обследования и наблюдения пациента с целью подтверждения или исключения локальной формы туберкулеза, в частности, выполнение КТ органов грудной полости. При сомнительном результате внитрикожной пробы с туберкулезным аллергеном (аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении**) целесообразно повторить пробу через 3-6 месяцев. У людей, живущих с ВИЧ-инфекцией, существует риск ложноотрицательных результатов (анергии) при проведении диагностических тестов: при снижении уровня CD4-лимфоцитов менее 350 клеток/мкл – для внитрикожной пробы с туберкулезным аллергеном (аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении**) и менее 100 клеток/мкл – для исследования уровня интерферона гамма на антигены микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) в крови [321, 322, 332, 333, 334].

Рекомендуется проведение пациентам с иммунодефицитами различного генеза (в том числе на фоне ВИЧ-инфекции) исследование уровня интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови пациентам с иммунодефицитами различного генеза (в том числе на фоне ВИЧ-инфекции) с целью выявления туберкулезной инфекции [83, 84, 341, 342, 343]

Консультации врачей.

Для исключения ВЛТ рекомендуется назначить прием (осмотр, консультация) врачей-специалистов (врача-уролога, врача-акушера-гинеколога, врача-хирурга, врача-оториноларинголога, врача-офтальмолога, врача-гастроэнтеролога, врача-невролога, врача-эндокринолога, врача-кардиолога, врача-травматолога-ортопеда) [159-166, 347, 348, 349, 351, 352, 353, 363, 221].

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

3.1 Химиотерапия

Химиотерапия является основным компонентом лечения туберкулеза вне зависимости от локализации инфекционного процесса и заключается в длительном применении комбинации лекарственных препаратов, подавляющих размножение МБТ (бактериостатический эффект) или уничтожающих их в организме пациента (бактерицидный эффект).

Режим химиотерапии – это комбинация противотуберкулезных препаратов и антибиотиков, длительность и кратность их приема, сроки и содержание контрольных исследований, а также организационные формы проведения лечения.

В лечении туберкулеза используется пять режимов химиотерапии. Режимы химиотерапии назначаются на основании индивидуальных результатов определения лекарственной устойчивости возбудителя:

- режим лекарственно-чувствительного туберкулеза;

- режим изониазид**-резистентного туберкулеза;

- режим МЛУ ТБ;

- режим пре-ШЛУ ТБ;

- режим ШЛУ ТБ.

Подробная информация о режимах химиотерапии содержится в приложении А3.

При отсутствии индивидуальных результатов определения лекарственной устойчивости возбудителя назначение химиотерапии проводится на основании результатов оценки риска туберкулеза с лекарственной устойчивостью возбудителя. Из данных анамнеза имеет значение: лечился ли ранее пациент от туберкулеза (регистрационная группа), ранее применяемые препараты, приверженность к лечению, результаты ТЛЧ, исходы предыдущего лечения, контакт с больным туберкулезом с бактериовыделением. До получения результатов ТЛЧ важно правильно определить клинически установленную МЛУ, пре-ШЛУ, ШЛУ МБТ [4, 24, 60, 54].

Химиотерапия проводится в 2 фазы:

фаза интенсивной терапии – направлена на ликвидацию клинических проявлений заболевания, максимальное воздействие на популяцию МБТ с целью прекращения бактериовыделения и предотвращения развития лекарственной устойчивости, уменьшение инфильтративных и деструктивных изменений в органах; может быть составляющей частью подготовки к хирургической операции;
фаза продолжения лечения – направлена на подавление сохраняющейся микобактериальной популяции, обеспечивает дальнейшее уменьшение воспалительных изменений и инволюцию туберкулезного процесса, а также восстановление функциональных возможностей организма.

Лекарственные препараты, применяемые при химиотерапии туберкулеза, подразделяют на:

противотуберкулезные препараты первого ряда (основные, препараты для лечения лекарственно-чувствительного туберкулеза): изониазид**, изоникотиноилгидразин железа сульфат, рифампицин**, рифабутин**, рифапентин, пиразинамид**, этамбутол**, стрептомицин**;
противотуберкулезные препараты второго ряда (резервные, препараты для лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза): бедаквилин**, линезолид**, левофлоксацин**, #моксифлоксацин**, спарфлоксацин**, деламанид**, канамицин**, #амикацин**, капреомицин**, претоманид**, #клофазимин, #имипенем+[циластатин]**, #меропенем**, циклосерин**, теризидон**, протионамид**, этионамид**, аминосалициловая кислота**, тиоуреидоиминометилпиридиния перхлорат**.

При этом приоритетными препаратами для включения в схемы терапии являются бедаквилин**, линезолид**, лекарственные препараты группы фторхинолонов, а также рекомендуются к назначению циклосерин** или теризидон**, деламанид** [85]. #Клофазимин (противолепрозный препарат) может быть использован по решению ВК.

ВОЗ рекомендует деление препаратов для лечения туберкулеза с устойчивостью МБТ к рифампицину** и изониазиду** (или только рифампицину**) на 3 группы в зависимости от соотношения их пользы и вреда:

Группа А: фторхинолоны (левофлоксацин** и #моксифлоксацин**), бедаквилин** и линезолид** сочтены высокоэффективными и настоятельно рекомендуются для включения во все режимы при отсутствии противопоказаний;
Группа B: циклосерин** или теризидон**, #клофазимин настоятельно рекомендуется для включения во все режимы при отсутствии противопоказаний
Группа C: в нее входят все прочие препараты, которые могут использоваться в том случае, если режим не может быть составлен из препаратов групп A и B. Препараты в группе С отсортированы по ожидаемому от каждого из них относительному балансу пользы и вреда. К группе С относятся: этамбутол**, деламанид**, пиразинамид**, #имипенем+[циластатин]**, #меропенем**, #амикацин**, стрептомицин**, протионамид**, этионамид**, аминосалициловая кислота**.