Туберкулез у взрослых

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

– длительность интенсивной фазы – не менее 2 месяцев;

– длительность фазы продолжения лечения – не менее 4 месяцев.

Другие комбинации препаратов могут быть назначены по решению врачебной комиссии (ВК) в особых ситуациях, при этом длительность лечения может быть увеличена [4].

Рекомендуется перевод пациента на фазу продолжения терапии проводить после контролируемого завершения приема всех доз фазы интенсивной терапии режима лечения лекарственно-чувствительного туберкулеза при получении не менее двух отрицательных результатов микроскопических исследований диагностического материала и положительной клинико-рентгенологической динамике для повышения эффективности лечения [105].

Рекомендуется для лечения пациентов по режиму химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза назначение комбинированных препаратов с фиксированными дозами, соответствующих режиму [100, 101, 2].

Комментарии: применение таких препаратов, в том числе в диспергируемой форме, наиболее целесообразно для повышения приверженности больных к лечению [2, 101, 345, 346].

Не рекомендуется назначение интермиттирующего режима химиотерапии в фазе продолжения лечения лекарственно-чувствительного туберкулеза для предотвращения развития рецидивов [2].

Рекомендуется повторное определение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) и определение лекарственной чувствительности (ЛЧ) микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) к противотуберкулезным препаратам первого и второго ряда на жидких и плотных питательных средах методом пропорций при сохранении или появлении бактериовыделения и (или) отрицательной клинико-рентгенологической динамике туберкулезного процесса для назначения эффективного лечения [106].

Рекомендуется назначение изоникотиноилгидразин железа сульфата вместо изониазида** при риске развития побочных реакций [107-109].

Рекомендуется назначение этионамида** вместо этамбутола** у пациентов с туберкулезным менингитом [111].

Комментарий: этионамид** имеет более благоприятный профиль безопасности, хорошо проникает в спинномозговую жидкость как в здоровых, так и в воспаленных мозговых оболочках.

Рекомендуется назначение изониазида**, #рифапентина (ежедневно в дозе 1200 мг/сут), пиразинамида** и #моксифлоксацина** (400 мг ежедневно) в течение 4 месяцев для полного подавления микробной популяции. В интенсивную фазу терапии назначается комбинация из четырех лекарственных препаратов: изониазид**, #рифапентин (ежедневно в дозе 1200 мг/сут), пиразинамид** и #моксифлоксацин** (400 мг ежедневно). В фазу продолжения лечения назначается комбинация из 3 лекарственных препаратов: изониазид**, #рифапентин (ежедневно в дозе 1200 мг/сут) и #моксифлоксацин** (400 мг ежедневно) [112].

Комментарии:

Данный режим химиотерапии назначается пациентам:

- с впервые выявленным туберкулезом легких;

- независимо от объема поражения легких;

- которые в течение 3 месяцев не получали лекарственные препараты из схемы химиотерапии;

- с ВИЧ-инфекцией с уровнем CD4+ лимфоцитов не менее 100 клеток/мкл [112].

- с подтвержденной лекарственной чувствительностью к рифампицину**, изониазиду** и фторхинолонам МГМ и/или культуральными методами исследования.

Прием препаратов, как в интенсивную фазу, так и в фазу продолжения должен быть ежедневным. При сокращении длительности лечения до 4 месяцев прием #рифапентина должен быть ежедневным.

В интенсивную фазу химиотерапии назначают на 2 месяца комбинацию из 4 препаратов: изониазид**, #рифапентин (ежедневно в дозе 1200 мг/сут), пиразинамид** и #моксифлоксацин** (ежедневно в дозе 400 мг/сут), в фазу продолжения ⎯ 2 месяца комбинацию из 3 препаратов: изониазид**, #рифапентин (ежедневно в дозе 1200 мг/сут) и #моксифлоксацин**(ежедневно в дозе 400 мг/сут).

Дозы лекарственных препаратов вне показаний указаны в приложении А3.

3.1.2 Режим химиотерапии изониазид**-резистентного туберкулеза

Лечение изониазид**-резистентного туберкулеза может осуществляться по одному режиму.

Рекомендуется лечение пациента по режиму химиотерапии изониазид**-резистентного туберкулеза проводить длительностью не менее 6 месяцев для повышения эффективности лечения и уменьшения частоты рецидивов [113, 114].

Рекомендуется назначение рифампицина**, левофлоксацина** этамбутола**, пиразинамида в течение 6 месяцев для пациентов с изониазид**-резистентным туберкулезом для полного подавления микробной популяции [113, 114, 89, 2, 357, 311].

Комментарии: при известной или предполагаемой лекарственной устойчивости возбудителя к этамбутолу** и/или пиразинамиду** в схему терапии могут быть включены канамицин**, #амикацин** или капреомицин**, протионамид** или этионамид**. Дозы лекарственных препаратов вне показаний указаны в приложении А3.

Длительность лечения по режиму химиотерапии изониазид**-резистентного туберкулеза рекомендуется продлить более 6 месяцев (по решению ВК) при условии сохранённой чувствительности к рифампицину** на всем протяжении лечения в целях полного подавления микробной популяции и достижения стойкой положительной динамики:

- при положительных результатах микроскопических и/или культуральных исследований после приема 90 доз;

- при отрицательных результатах микроскопических и/или культуральных исследований, но при отсутствии положительной рентгенологической динамики после приема 90 доз;

- при распространенном деструктивном процессе [113].

Комментарии: решение о необходимости продления сроков лечения по режиму химиотерапии изониазид**-резистентного туберкулеза у пациентов с внелегочным туберкулезом принимается ВК в каждом случае индивидуально.