3.3 Иное лечение
3.3 Подраздел 1 Наложение интраплеврального пневмоторакса и наложение пневмопенитонеума
Управляемый коллапс предполагает создание охранительных условий для пораженного органа или его части в виде уменьшения эластического напряжения легкого и частичном сближении стенок каверны, а также способствует возникновению висцеро-висцеральных рефлексов, приводящих к снижению тонуса эластических и гладкомышечных элементов легкого, что способствует рубцеванию деструкции и абациллированию пациента.
Рекомендуется наложение интраплеврального пневмоторакса (ИП):
⎯ при наличии сформированных каверн без выраженной перикавитарной инфильтрации при инфильтративном, кавернозном и ограниченном диссеминированном туберкулезе легких у пациентов при непереносимости основных противотуберкулезных препаратов (ХП), лекарственной устойчивости (ЛУ) МБТ, сопутствующих заболеваниях, ограничивающих проведение адекватной химиотерапии, кровохарканья.
⎯ при двустороннем инфильтративном, кавернозном, ограниченном диссеминированном и фиброзно-кавернозном туберкулезе с целью уменьшения остроты и распространенности процесса и подготовки пациента к хирургическому лечению на стороне противоположного легкого (на стороне наименьшего поражения) для закрытия полостей распада в легких [4].
Комментарии: интраплевральный пневмоторакс (ИП) – метод лечения туберкулеза легких, заключающийся во введении воздуха в грудную клетку между париетальным и висцеральным листками плевры. Интраплевральный пневмоторакс (ИП) назначается по строго определенным показаниям.
Противопоказаниями к ИП являются:
- клинические формы:
- казеозная пневмония;
- цирротический туберкулез легких;
- экссудативный и адгезивный плеврит на стороне наложения ИП.
- каверны:
- размерами более 6 см.;
- расположенные в цирротических участках легкого;
- примыкающие к плевре;
- блокированные (противопоказание временное).
- общие противопоказания:
- активный туберкулез бронха на стороне поражения;
- активное воспаление бронхов любой природы;
- стеноз бронха 2-3 степени;
- эмфизема легких;
- пневмокониоз;
- дыхательная недостаточность II-III степени;
- бронхообструктивный синдром;
- состояние после оперативного вмешательства на стороне каверны;
- поражение сердечно-сосудистой системы в фазе декомпенсации (ИБС: стенокардия III-IV функционального класса, нарушения сердечного ритма, постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь II-III степени);
- возраст пациента старше 60 лет.
Рекомендуется наложение пневмоперитонеума для повышения эффективности лечения при деструктивных формах туберкулеза при:
⎯ деструктивных процессах в нижних долях легких независимо от клинической формы;
⎯ деструктивных процессах в верхних долях легких при противопоказаниях или невозможности проведения ИП;
⎯ кровохарканье [4, 181, 182].
Комментарии: пневмоперитонеум (ПП) – метод лечения туберкулеза легких, заключающийся во введении воздуха в брюшную полость. При выполнении ПП введенный в брюшную полость газ вызывает висцеро-висцеральный рефлекс, спадение лёгкого, подъём диафрагмы, усиление рёберно-диафрагмального дыхания, повышение лимфотока, улучшение кровообращения, усиление окислительных процессов, артериализацию крови.
Противопоказания к ПП:
- облитерация дренирующего бронха в процессе заживления каверны и образование «блокированной» каверны;
- генерализованный, в т.ч. милиарный туберкулез;
- дыхательная недостаточность II-III степени;
- воспалительные изменения в брюшной полости, грыжи белой линии, паховые, перерастянутый брюшной пресс;
- активный туберкулез органов малого таза;
- ИБС, сердечно-сосудистая недостаточность, атеросклероз сосудов;
- амилоидоз внутренних органов;
- ранний послеоперационный период на органах брюшной полости.
Рекомендуется назначение клапанной бронхоблокации для лечения деструктивных изменений у пациентов с туберкулезом легких (в первую очередь, инфильтративном и фиброзно-кавернозном туберкулезе легких) при:
⎯ длительно незакрывающейся деструкции при адекватной химиотерапии;
⎯ состояниях и/или обстоятельствах (непереносимость противотуберкулезных препаратов, МЛУ МБТ, сопутствующих заболеваниях), обусловливающих невозможность проведения адекватной химиотерапии;
⎯ сопутствующих заболеваниях, повышающих риски неэффективного лечения и/или рецидива туберкулеза [183, 154, 310].
Комментарии: эндоскопическая клапанная бронхоблокация (эКББ) – метод создания лечебной гиповентиляции в пораженном участке легкого с сохранением дренажной функции бронха путем установки в его просвет эндобронхиального клапана (инструмента для блокировки бронха (клапана)). Технология эКББ используется как малоинвазивный немедикаментозный метод в лечении деструктивных изменений при туберкулезе легких. Метод основан на создании лечебной гиповентиляции в пораженном участке легкого (локальный коллапс легкого) при сохраненной дренажной функции, что достигается путем установки в просвет дренирующего бронха (сегментарного и крупнее) эндобронхиального клапана (инструмента для блокировки бронха (клапана). Эндобронхиальный клапан (инструмент для блокировки бронха (клапан) устроен таким образом, что при интенсивном выдохе и кашле воздух и бронхиальное содержимое выходят через него из блокированного участка легкого, а при вдохе туда не поступает атмосферный воздух, это и приводит к локальному коллапсу легкого иногда вплоть до ателектаза. В Российской Федерации налажено промышленное производство эндобронхиальных клапанов (инструмента для блокировки бронха (клапана)) разных размеров.
Режим химиотерапии, на фоне которого применяется эндоскопическая клапанная бронхоблокация, должен выбираться согласно Приказа Минздрава России №951 от 2014 г. с соблюдением принципов, изложенных в клинических рекомендациях по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания.Методические рекомендации по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания (Приказ Минздрава России от 29.12.2014 №951).
Химиотерапия должна предшествовать эндоскопической клапанной бронхоблокации, продолжаться во время нее и после ее завершения (извлечения эндобронхиального клапана (инструмента для блокировки бронха (клапана)). Так как метод эКББ влияет только на процессы репарации, наиболее ярко проявляющиеся закрытием полостей распада (каверн), то сроки антибактериального воздействия должны соблюдаться, в соответствии с режимом химиотерапии. Настоятельно рекомендуется сочетание эКББ и лечебного ПП для предупреждения перерастяжения неблокированных участков легкого, для этих целей нежелательно применять ИП из-за высокой вероятности плевральных осложнений. Можно говорить и о том, что эндоскопическая клапанная бронхоблокация практически заменила собой лечебный пневмоторакс во фтизиатрии.
Рекомендуется применение комбинированной коллапсотерапии (ИП+ПП) для повышения эффективности лечения при деструктивных формах туберкулеза при:
⎯ двустороннем деструктивном туберкулезе лёгких с кавернами в верхней и нижней и/или средней долях;
⎯ одностороннем деструктивном туберкулезе легких с кавернами в верхней и нижней и/или средней долях;
⎯ рецидивирующем кровохарканье и или легочном кровотечении [181, 182, 309].
Комментарии: сочетанный коллапс – комбинация ПП и ИП или сочетание эКББ, ПП и ИП на противоположном эКББ легком.