только для медицинских специалистов

Раздел 3 / 10

Страница 31 / 44

Туберкулез у взрослых

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

3.3 Иное лечение

3.3 Подраздел 1 Наложение интраплеврального пневмоторакса и наложение пневмопенитонеума

Управляемый коллапс предполагает создание охранительных условий для пораженного органа или его части в виде уменьшения эластического напряжения легкого и частичном сближении стенок каверны, а также способствует возникновению висцеро-висцеральных рефлексов, приводящих к снижению тонуса эластических и гладкомышечных элементов легкого, что способствует рубцеванию деструкции и абациллированию пациента.

Рекомендуется наложение интраплеврального пневмоторакса (ИП):

⎯ при наличии сформированных каверн без выраженной перикавитарной инфильтрации при инфильтративном, кавернозном и ограниченном диссеминированном туберкулезе легких у пациентов при непереносимости основных противотуберкулезных препаратов (ХП), лекарственной устойчивости (ЛУ) МБТ, сопутствующих заболеваниях, ограничивающих проведение адекватной химиотерапии, кровохарканья.

⎯ при двустороннем инфильтративном, кавернозном, ограниченном диссеминированном и фиброзно-кавернозном туберкулезе с целью уменьшения остроты и распространенности процесса и подготовки пациента к хирургическому лечению на стороне противоположного легкого (на стороне наименьшего поражения) для закрытия полостей распада в легких [4].

Комментарии: интраплевральный пневмоторакс (ИП) – метод лечения туберкулеза легких, заключающийся во введении воздуха в грудную клетку между париетальным и висцеральным листками плевры. Интраплевральный пневмоторакс (ИП) назначается по строго определенным показаниям.

Противопоказаниями к ИП являются:

клинические формы:
- казеозная пневмония;
- цирротический туберкулез легких;
- экссудативный и адгезивный плеврит на стороне наложения ИП.
каверны:
- размерами более 6 см.;
- расположенные в цирротических участках легкого;
- примыкающие к плевре;
- блокированные (противопоказание временное).
общие противопоказания:
- активный туберкулез бронха на стороне поражения;
- активное воспаление бронхов любой природы;
- стеноз бронха 2-3 степени;
- эмфизема легких;
- пневмокониоз;
- дыхательная недостаточность II-III степени;
- бронхообструктивный синдром;
- состояние после оперативного вмешательства на стороне каверны;
- поражение сердечно-сосудистой системы в фазе декомпенсации (ИБС: стенокардия III-IV функционального класса, нарушения сердечного ритма, постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь II-III степени);
- возраст пациента старше 60 лет.

Рекомендуется наложение пневмоперитонеума для повышения эффективности лечения при деструктивных формах туберкулеза при:

⎯ деструктивных процессах в нижних долях легких независимо от клинической формы;

⎯ деструктивных процессах в верхних долях легких при противопоказаниях или невозможности проведения ИП;

⎯ кровохарканье [4, 181, 182].

Комментарии: пневмоперитонеум (ПП) – метод лечения туберкулеза легких, заключающийся во введении воздуха в брюшную полость. При выполнении ПП введенный в брюшную полость газ вызывает висцеро-висцеральный рефлекс, спадение лёгкого, подъём диафрагмы, усиление рёберно-диафрагмального дыхания, повышение лимфотока, улучшение кровообращения, усиление окислительных процессов, артериализацию крови.

Противопоказания к ПП:

облитерация дренирующего бронха в процессе заживления каверны и образование «блокированной» каверны;
генерализованный, в т.ч. милиарный туберкулез;
дыхательная недостаточность II-III степени;
воспалительные изменения в брюшной полости, грыжи белой линии, паховые, перерастянутый брюшной пресс;
активный туберкулез органов малого таза;
ИБС, сердечно-сосудистая недостаточность, атеросклероз сосудов;
амилоидоз внутренних органов;
ранний послеоперационный период на органах брюшной полости.

Рекомендуется назначение клапанной бронхоблокации для лечения деструктивных изменений у пациентов с туберкулезом легких (в первую очередь, инфильтративном и фиброзно-кавернозном туберкулезе легких) при:

⎯ длительно незакрывающейся деструкции при адекватной химиотерапии;

⎯ состояниях и/или обстоятельствах (непереносимость противотуберкулезных препаратов, МЛУ МБТ, сопутствующих заболеваниях), обусловливающих невозможность проведения адекватной химиотерапии;

⎯ сопутствующих заболеваниях, повышающих риски неэффективного лечения и/или рецидива туберкулеза [183, 154, 310].

Комментарии: эндоскопическая клапанная бронхоблокация (эКББ) – метод создания лечебной гиповентиляции в пораженном участке легкого с сохранением дренажной функции бронха путем установки в его просвет эндобронхиального клапана (инструмента для блокировки бронха (клапана)). Технология эКББ используется как малоинвазивный немедикаментозный метод в лечении деструктивных изменений при туберкулезе легких. Метод основан на создании лечебной гиповентиляции в пораженном участке легкого (локальный коллапс легкого) при сохраненной дренажной функции, что достигается путем установки в просвет дренирующего бронха (сегментарного и крупнее) эндобронхиального клапана (инструмента для блокировки бронха (клапана). Эндобронхиальный клапан (инструмент для блокировки бронха (клапан) устроен таким образом, что при интенсивном выдохе и кашле воздух и бронхиальное содержимое выходят через него из блокированного участка легкого, а при вдохе туда не поступает атмосферный воздух, это и приводит к локальному коллапсу легкого иногда вплоть до ателектаза. В Российской Федерации налажено промышленное производство эндобронхиальных клапанов (инструмента для блокировки бронха (клапана)) разных размеров.

Режим химиотерапии, на фоне которого применяется эндоскопическая клапанная бронхоблокация, должен выбираться согласно Приказа Минздрава России №951 от 2014 г. с соблюдением принципов, изложенных в клинических рекомендациях по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания.Методические рекомендации по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания (Приказ Минздрава России от 29.12.2014 №951).

Химиотерапия должна предшествовать эндоскопической клапанной бронхоблокации, продолжаться во время нее и после ее завершения (извлечения эндобронхиального клапана (инструмента для блокировки бронха (клапана)). Так как метод эКББ влияет только на процессы репарации, наиболее ярко проявляющиеся закрытием полостей распада (каверн), то сроки антибактериального воздействия должны соблюдаться, в соответствии с режимом химиотерапии. Настоятельно рекомендуется сочетание эКББ и лечебного ПП для предупреждения перерастяжения неблокированных участков легкого, для этих целей нежелательно применять ИП из-за высокой вероятности плевральных осложнений. Можно говорить и о том, что эндоскопическая клапанная бронхоблокация практически заменила собой лечебный пневмоторакс во фтизиатрии.

Рекомендуется применение комбинированной коллапсотерапии (ИП+ПП) для повышения эффективности лечения при деструктивных формах туберкулеза при:

⎯ двустороннем деструктивном туберкулезе лёгких с кавернами в верхней и нижней и/или средней долях;

⎯ одностороннем деструктивном туберкулезе легких с кавернами в верхней и нижней и/или средней долях;

⎯ рецидивирующем кровохарканье и или легочном кровотечении [181, 182, 309].

Комментарии: сочетанный коллапс – комбинация ПП и ИП или сочетание эКББ, ПП и ИП на противоположном эКББ легком.

3.3 Подраздел 2 Патогенетическая терапия и симптоматическая терапия

Патогенетическая терапия применяется для комплексного лечения пациентов и повышения эффективности лечения за счет применения средств (методов), воздействующих не на возбудителя заболевания (микобактерию туберкулеза), а на состояние различных систем организма пациента.

Способ применения, дозы и кратность приема препаратов представлены в приложении А3.8.

Патогенетическая терапия включает немедикаментозные и медикаментозные методы и средства [4, 184].

Немедикаментозные методы:

⎯ режим;

⎯ лечебное питание;

⎯ воздействие климата и других санаторных факторов;

⎯ физиотерапия.

Медикаментозные методы (лекарственная терапия).

Рекомендуется назначение патогенетического лечения с использованием одного или нескольких мединакментозных средств [187, 191]

Рекомендуется назначение интерферона гамма человеческого рекомбинантного** при лечении больных туберкулезом в качестве адъювантной противотуберкулезной терапии [185, 186].

Комментарии: назначение интерферона гамма человеческого рекомбинантного** может потенцировать антибактериальный эффект изониазида**, увеличивая вероятность полного и максимально раннего абациллирования пациентов, находящихся на изониазид**-содержащих режимах химиотерапии. Для ускорения репаративных процессов и сокращения сроков бактериовыделения целесообразно использовать интерферон гамма человеческий рекомбинантный** при лечении больных туберкулезом. В качестве адъювантного средства интерферон гамма человеческий рекомбинантный** повышает эффективность противотуберкулезной терапии, стимулируя клеточное звено иммунитета, усиливая фагоцитоз и активность макрофагов, что позволяет ускорить гибель внутриклеточных микобактерий. Отсутствие или недостаток выработки интерферона гамма ассоциированы с чрезмерным ростом внутриклеточных патогенов и неблагоприятным прогнозом заболевания.

Рекомендуется назначение глутамил-цистеинил-глицин динатрия** при лечении больных туберкулезом в качестве адъювантной противотуберкулезной терапии, а также с целью минимизации риска развития и лечения побочных реакций, связанных с приёмом противотуберкулёзных препаратов [188-190].

Комментарии: полученные экспериментальные и клинические данные подтверждают потенцирующее действие глутамил-цистеинил-глицин динатрия** на противотуберкулезные препараты основного и резервного рядов.

Рекомендуется назначение #натрия тиосульфата** (внутривенное введение 30% раствора натрия тиосульфата по 10 мл ежедневно 30 дней) при лечении больных туберкулезом в качестве адъювантной противотуберкулезной терапии [4, 195-197].

Комментарии: способствуя восстановлению дисульфидных связей, #натрия тиосульфат** предупреждает окислительное повреждение белков и является эффективным антиоксидантом. Препарат следует применять в интенсивную фазу лечения у больных с экссудативным характером тканевой воспалительной реакции. Кроме того, препарат показан для применения у больных туберкулезом, независимо от клинической формы, при развитии побочных, в первую очередь, гепатотоксических, реакций на противотуберкулезные препараты.

Рекомендуется назначение таурактанта** при лечении больных туберкулезом в качестве адъювантной противотуберкулезной терапии [198-201, 202-204].

Комментарии: таурактант** (легочные сурфактанты) обладает способностью снижать поверхностное натяжение на поверхности легочных альвеол, предотвращая их коллапс и развитие ателектазов. повышает активность альвеолярных макрофагов и улучшает мукоцилиарный клиренс. Кроме того, препарат уменьшает объем посттуберкулезных изменений, препятствуя формированию хронических обструктивных изменений после завершения основного курса лечения туберкулеза [204, 205]. Таурактант** следует применять у больных туберкулезом легких, в том числе при сочетании с ВИЧ-инфекцией, не ответивших положительной динамикой на лечение противотуберкулезными препаратами в течение 2-6 месяцев. Противопоказаниями являются: наличие/склонность к кровохарканью и легочным кровотечениям; синдром утечки воздуха; возраст до 18 лет.

Рекомендуется назначение глюкокортикоидов (преднизолона** или дексаметазона**) в качестве адъювантной терапии при лечении пациентов с туберкулезом органов дыхания, менингитом, перикардитом [206-209].

Комментарии: глюкокортикоиды должны применяться по строгим показаниям у пациентов с туберкулезным менингитом, перикардитом и плевритом и при условии наличия адекватного режима химиотерапии с постепенным снижением дозы в течение 6-8 недель. Глюкокортикоиды могут назначаться по другим показаниям индивидуально по решению врачебной комиссии.

Назначение лекарственных средств может применяться с целью предотвращения и купирования побочных реакций на противотуберкулезные препараты [4, 210].

Основные побочные реакции на противотуберкулезные препараты, а также алгоритмы их предупреждения и купирования описаны в приложении А3.

Дозы лекарственных препаратов и длительность указаны в приложении А3.

Рекомендуется назначение лекарственных средств для симптоматической коррекции побочных реакций противотуберкулезных препаратов и купирования симптомов заболевания [194, 211].

Комментарии: пациенту могут быть назначены препараты следующих групп:

⎯ А09АА Ферментные препараты

⎯ A04AA Блокаторы серотониновых 5HT3-рецепторов

⎯ A11HA Другие витаминные препараты;

⎯ A11DA Витамин B1;

⎯ A11HA02 Пиридоксин** (витамин B6)

⎯ A16AA Аминокислоты и их производные;

⎯ A05AA Препараты желчных кислот;

⎯ A05BA Препараты для лечения заболеваний печени;

⎯ A02BC Ингибиторы протонного насоса;

⎯ A02BA Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов;

⎯ A03AD Папаверин и его производные;

⎯ A06AD Осмотические слабительные средства;

⎯ A07BC Другие адсорбирующие кишечные препараты;

⎯ A07DA Препараты, снижающие моторику желудочно-кишечного тракта;

⎯ A03FA Стимуляторы моторики желудочно-кишечного тракта;

⎯ A12CX Другие минеральные вещества;

⎯ B05AA Кровезаменители и препараты плазмы крови;

⎯ B01ABГруппа гепарина;

⎯ B02AA Аминокислоты;

⎯ B03BA Витамин B12 (цианокобаламин и его аналоги);

⎯ B03AB Пероральные препараты трехвалентного железа

⎯ B03AC Парентеральные препараты трехвалентного железа;

⎯ B05XA Растворы электролитов;

⎯ C03CA Сульфонамиды;

⎯ C03DA Антагонисты альдостерона;

⎯ M01AB Производные уксусной кислоты и родственные соединения;

⎯ M01AE Производные пропионовой кислоты;

⎯ M03BX Другие миорелаксанты центрального действия;

⎯ M04AA Ингибиторы образования мочевой кислоты

⎯ N02BE Анилиды;

⎯ N06AA Неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов;

⎯ N06BX Другие психостимуляторы и ноотропные препараты;

⎯ R03AC Селективные бета 2-адреномиметики;

⎯ R05CB Муколитические препараты;

⎯ R03DA Ксантины;

⎯ R06AC Замещенные этилендиамины;

⎯ R06AE Производные пиперазина;

⎯ R06AX Другие антигистаминные средства системного действия;

⎯ L03AX Глутамил -цистеинил-глицин динатрия**

⎯ L03AB Интерферон гамма человеческий рекомбинантный**

Обязательным условием назначения любого метода патогенетической терапии является применение его на фоне проводимой специфической химиотерапии. Выбор средства (метода) патогенетической терапии должен быть обоснованным с учетом механизмов патогенеза туберкулеза, применения диагностических методов для оценки имеющихся нарушений, возможного взаимодействия с другими лекарственными средствами (методами), прогноза клинической и фармакоэкономической эффективности. Для выявления и оценки имеющихся нарушений могут применяться различные методы диагностики (клинические, инструментальные, лабораторные).