3.3 Подраздел 2 Патогенетическая терапия и симптоматическая терапия
Патогенетическая терапия применяется для комплексного лечения пациентов и повышения эффективности лечения за счет применения средств (методов), воздействующих не на возбудителя заболевания (микобактерию туберкулеза), а на состояние различных систем организма пациента.
Способ применения, дозы и кратность приема препаратов представлены в приложении А3.8.
Патогенетическая терапия включает немедикаментозные и медикаментозные методы и средства [4, 184].
Немедикаментозные методы:
⎯ режим;
⎯ лечебное питание;
⎯ воздействие климата и других санаторных факторов;
⎯ физиотерапия.
Медикаментозные методы (лекарственная терапия).
Рекомендуется назначение патогенетического лечения с использованием одного или нескольких мединакментозных средств [187, 191]
Рекомендуется назначение интерферона гамма человеческого рекомбинантного** при лечении больных туберкулезом в качестве адъювантной противотуберкулезной терапии [185, 186].
Комментарии: назначение интерферона гамма человеческого рекомбинантного** может потенцировать антибактериальный эффект изониазида**, увеличивая вероятность полного и максимально раннего абациллирования пациентов, находящихся на изониазид**-содержащих режимах химиотерапии. Для ускорения репаративных процессов и сокращения сроков бактериовыделения целесообразно использовать интерферон гамма человеческий рекомбинантный** при лечении больных туберкулезом. В качестве адъювантного средства интерферон гамма человеческий рекомбинантный** повышает эффективность противотуберкулезной терапии, стимулируя клеточное звено иммунитета, усиливая фагоцитоз и активность макрофагов, что позволяет ускорить гибель внутриклеточных микобактерий. Отсутствие или недостаток выработки интерферона гамма ассоциированы с чрезмерным ростом внутриклеточных патогенов и неблагоприятным прогнозом заболевания.
Рекомендуется назначение глутамил-цистеинил-глицин динатрия** при лечении больных туберкулезом в качестве адъювантной противотуберкулезной терапии, а также с целью минимизации риска развития и лечения побочных реакций, связанных с приёмом противотуберкулёзных препаратов [188-190].
Комментарии: полученные экспериментальные и клинические данные подтверждают потенцирующее действие глутамил-цистеинил-глицин динатрия** на противотуберкулезные препараты основного и резервного рядов.
Рекомендуется назначение #натрия тиосульфата** (внутривенное введение 30% раствора натрия тиосульфата по 10 мл ежедневно 30 дней) при лечении больных туберкулезом в качестве адъювантной противотуберкулезной терапии [4, 195-197].
Комментарии: способствуя восстановлению дисульфидных связей, #натрия тиосульфат** предупреждает окислительное повреждение белков и является эффективным антиоксидантом. Препарат следует применять в интенсивную фазу лечения у больных с экссудативным характером тканевой воспалительной реакции. Кроме того, препарат показан для применения у больных туберкулезом, независимо от клинической формы, при развитии побочных, в первую очередь, гепатотоксических, реакций на противотуберкулезные препараты.
Рекомендуется назначение таурактанта** при лечении больных туберкулезом в качестве адъювантной противотуберкулезной терапии [198-201, 202-204].
Комментарии: таурактант** (легочные сурфактанты) обладает способностью снижать поверхностное натяжение на поверхности легочных альвеол, предотвращая их коллапс и развитие ателектазов. повышает активность альвеолярных макрофагов и улучшает мукоцилиарный клиренс. Кроме того, препарат уменьшает объем посттуберкулезных изменений, препятствуя формированию хронических обструктивных изменений после завершения основного курса лечения туберкулеза [204, 205]. Таурактант** следует применять у больных туберкулезом легких, в том числе при сочетании с ВИЧ-инфекцией, не ответивших положительной динамикой на лечение противотуберкулезными препаратами в течение 2-6 месяцев. Противопоказаниями являются: наличие/склонность к кровохарканью и легочным кровотечениям; синдром утечки воздуха; возраст до 18 лет.
Рекомендуется назначение глюкокортикоидов (преднизолона** или дексаметазона**) в качестве адъювантной терапии при лечении пациентов с туберкулезом органов дыхания, менингитом, перикардитом [206-209].
Комментарии: глюкокортикоиды должны применяться по строгим показаниям у пациентов с туберкулезным менингитом, перикардитом и плевритом и при условии наличия адекватного режима химиотерапии с постепенным снижением дозы в течение 6-8 недель. Глюкокортикоиды могут назначаться по другим показаниям индивидуально по решению врачебной комиссии.
Назначение лекарственных средств может применяться с целью предотвращения и купирования побочных реакций на противотуберкулезные препараты [4, 210].
Основные побочные реакции на противотуберкулезные препараты, а также алгоритмы их предупреждения и купирования описаны в приложении А3.
Дозы лекарственных препаратов и длительность указаны в приложении А3.
Рекомендуется назначение лекарственных средств для симптоматической коррекции побочных реакций противотуберкулезных препаратов и купирования симптомов заболевания [194, 211].
Комментарии: пациенту могут быть назначены препараты следующих групп:
⎯ А09АА Ферментные препараты
⎯ A04AA Блокаторы серотониновых 5HT3-рецепторов
⎯ A11HA Другие витаминные препараты;
⎯ A11DA Витамин B1;
⎯ A11HA02 Пиридоксин** (витамин B6)
⎯ A16AA Аминокислоты и их производные;
⎯ A05AA Препараты желчных кислот;
⎯ A05BA Препараты для лечения заболеваний печени;
⎯ A02BC Ингибиторы протонного насоса;
⎯ A02BA Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов;
⎯ A03AD Папаверин и его производные;
⎯ A06AD Осмотические слабительные средства;
⎯ A07BC Другие адсорбирующие кишечные препараты;
⎯ A07DA Препараты, снижающие моторику желудочно-кишечного тракта;
⎯ A03FA Стимуляторы моторики желудочно-кишечного тракта;
⎯ A12CX Другие минеральные вещества;
⎯ B05AA Кровезаменители и препараты плазмы крови;
⎯ B01ABГруппа гепарина;
⎯ B02AA Аминокислоты;
⎯ B03BA Витамин B12 (цианокобаламин и его аналоги);
⎯ B03AB Пероральные препараты трехвалентного железа
⎯ B03AC Парентеральные препараты трехвалентного железа;
⎯ B05XA Растворы электролитов;
⎯ C03CA Сульфонамиды;
⎯ C03DA Антагонисты альдостерона;
⎯ M01AB Производные уксусной кислоты и родственные соединения;
⎯ M01AE Производные пропионовой кислоты;
⎯ M03BX Другие миорелаксанты центрального действия;
⎯ M04AA Ингибиторы образования мочевой кислоты
⎯ N02BE Анилиды;
⎯ N06AA Неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов;
⎯ N06BX Другие психостимуляторы и ноотропные препараты;
⎯ R03AC Селективные бета 2-адреномиметики;
⎯ R05CB Муколитические препараты;
⎯ R03DA Ксантины;
⎯ R06AC Замещенные этилендиамины;
⎯ R06AE Производные пиперазина;
⎯ R06AX Другие антигистаминные средства системного действия;
⎯ L03AX Глутамил -цистеинил-глицин динатрия**
⎯ L03AB Интерферон гамма человеческий рекомбинантный**
Обязательным условием назначения любого метода патогенетической терапии является применение его на фоне проводимой специфической химиотерапии. Выбор средства (метода) патогенетической терапии должен быть обоснованным с учетом механизмов патогенеза туберкулеза, применения диагностических методов для оценки имеющихся нарушений, возможного взаимодействия с другими лекарственными средствами (методами), прогноза клинической и фармакоэкономической эффективности. Для выявления и оценки имеющихся нарушений могут применяться различные методы диагностики (клинические, инструментальные, лабораторные).