Туберкулез у взрослых

Комментарии: Медицинские показания и противопоказания для санаторно-курортного лечения взрослого населения при заболевании туберкулезом определены Приказом Минздрава России от 28.09.2020 № 1029нПриказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.09.2020 №1029н "Об утверждении перечней медицинских показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения"

Рекомендуется направлять в специализированные санаторно-курортные организации пациентов, достигших клинического излечения от туберкулеза, при наличии сопутствующих заболеваний и других отягощающих факторов с целью проведения противорецидивных курсов терапии туберкулеза и  достижения полной медицинской и трудовой реабилитации пациентов² [220, 212, 371, 372].

Комментарии: Продолжительность санаторно-курортного лечения больного туберкулезом составляет от 21 дня и более², которая определяется решениями врачебной комиссии санатория.

Рекомендуется в условиях специализированных противотуберкулёзных санаториев сочетать профилактическое назначение противотуберкулёзных препаратов с климатотерапией, диетотерапией,  а также методами физиотерапии, что способствует повышению эффективности противорецидивных мероприятий и снижению частоты хронизации процесса [212, 215, 218, 248]

Рекомендуется проведение санаторно-курортного лечения и медицинской реабилитации с применением природных лечебных ресурсов (лечебный климат) больным туберкулезом после прекращения бактериовыделения в результате проведения интенсивной фазы химиотерапии вне зависимости от наличия лекарственной устойчивости возбудителяПриказ Минздрава России от 27.03.2024 г. №143 н «Об утверждении классификации природных лечебных ресурсов, указанных в п.2 статьи 2.1. Федерального закона от 23 февраля 1995 г. №26-ФЗ «О природных лечебных ресурсах, лечебно – оздоровительных местностях и курортах», их характеристик и перечня медицинских показаний и противопоказаний для санаторно – курортного лечения и медицинской реабилитации с применением таких природных лечебных ресурсов» [244, 192, 361, 244].

Комментарии: медицинские противопоказания для санаторно-курортного лечения и медицинской реабилитации с применением природных лечебных ресурсов включают туберкулез любой локализации в интенсивную фазу лечения при наличии бактериовыделения, подтвержденного микроскопическим или микробиологическими (культуральными) исследованиями.

Рекомендуется проводить санаторно-курортное лечение с применением природных лечебных факторов (климатолечение и аэротерапия, терренкур, использование питьевых минеральных вод) в условиях санаторных организаций целесообразно осуществлять в комплексе с другими методами реабилитации (лечебная физкультура, лечебное питание, в том числе кумысолечение, физиотерапия, патогенетическая терапия по показаниям) [219, 249, 250, 258, 260, 261, 263].

Рекомендуется в условиях специализированных санаторно-курортных организаций включать в комплекс реабилитационных мероприятий этиотропные и патогенетические методы, медикаментозные методы коррекции сопутствующих заболеваний и другой патологии органов и систем, последствий развития нежелательных реакций при проведении противотуберкулезной терапии, психологические и медицинские методы лечения табачной и алкогольной зависимостей [219, 250, 253, 259-263].

Комментарии: в случае признания пациента инвалидом дальнейшие мероприятия по реабилитации и абилитации инвалида определяются индивидуальной программой реабилитации в соответствии с требованиями ст. 9 Федерального закона «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» от 24.11.1995 N 181-ФЗФедеральный закон «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» от 24.11.1995 №181-ФЗ.

Рекомендуется включать в программы санаторно-курортного лечения и реабилитации пациентов образовательные программы формирования приверженности к здоровому образу жизни, групповое и индивидуальное профилактическое консультирование, санитарно-просветительскую работу, организацию школ по отказу от потребления табака [223, 249, 251, 262].

Комментарии: многопрофильный образовательный компонент должен содержать в доступной для пациента форме информацию о туберкулезе и посттуберкулезных изменениях в легких, наиболее распространенных сопутствующих заболеваниях дыхательных путей, пользе ежедневной физической активности, правильного питания, значимости медикаментозной терапии [16, 18, 37]. Целесообразно включать в образовательные программы меры по раннему и эффективному отказу от курения и указывать на риски, связанные со злоупотреблением алкоголем, начиная с уровня первичной медико-санитарной помощи [250, 253, 254, 255].

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Профилактика туберкулеза в настоящее время складывается из комплекса мероприятий и основывается на требованиях, изложенных в Постановлении Главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 №4 утверждены СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней».Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 №4 утверждены СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней»

В настоящее время диспансерное наблюдение пациентов с туберкулезом осуществляется в соответствии с Приказом Минздрава России от 13.03.2019 №127н «Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за пациентами с туберкулезом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза и признании утратившими силу пунктов 6-17 Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом, утвержденного Приказом № 932н Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. (ред. от 19.05.2023)»Приказ Минздрава России от 13.03.2019 №127 н «Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за пациентами с туберкулезом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза и признании утратившими силу пунктов – 6-17 Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом, утвержденного приказом №932н Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. (ред. от 19.05.2023)»^.

В настоящее время сроки проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза осуществляются в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11 апреля 2025 года №190н «Об утверждении порядка и сроков проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза» утверждает новый порядок проведения профилактических медицинских осмотров населения для выявления туберкулеза)Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11 апреля 2025 года №190 н «Об утверждении порядка и сроков проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза» утверждает новый порядок проведения профилактических медицинских осмотров населения для выявления туберкулеза).

Различают социальную, санитарную и специфическую профилактику туберкулеза.

К мерам социальной профилактики относят:

• оздоровление условий труда и быта;
• формирование здорового образа жизни;
• нормативная регуляция миграции;
• борьба с алкоголизмом и наркоманией;
• социальная поддержка малоимущих, бездомных, прибывших из мест лишения свободы¹¹;
• соблюдение санитарно-гигиенических норм во ФСИН.

Под санитарной профилактикой понимают планомерную организацию и проведение системы санитарно-гигиенических и профилактических мероприятий, направленных на предохранение здоровых людей от заражения и заболевания туберкулезом. К санитарной профилактике относятся меры по ограждению наиболее угрожаемых контингентов населения от пациентов с заразными формами туберкулеза и ограничение допуска лиц, больных туберкулезом, к работе в некоторых профессиях. В соответствии со специальной инструкцией пациенты с активными формами туберкулеза не допускаются к работе в родильных домах, лечебно-профилактических, воспитательных, оздоровительных и спортивных учреждениях для детей и подростков, в пищевой, промышленности, школах, на предприятиях общественного питания, в коммунальном хозяйстве и общественном транспорте.

Вторая составляющая санитарной профилактики – социальные, противоэпидемические и лечебно-профилактические мероприятия в очагах туберкулезной инфекции. Основную опасность для окружающих представляют пациенты с туберкулезом органов дыхания, выделяющие МБТ; в том числе, наиболее тяжелые из них – пациенты с МЛУ ТБ, пре-ШЛУ и ШЛУ ТБ.

Согласно приложению №12 к Приказу Минздрава России от 21.03.2003 №109 (ред. от 05.06.2017) «Рекомендации по противоэпидемическим мероприятиям в очагах туберкулеза»Приказ Минздрава России от 21.03.2003 №109 (ред. от 05.06.2017) «Рекомендации по противоэпидемическим мероприятиям в очагах туберкулеза» в зависимости от риска возникновения новых заболеваний очаги подразделяют на 5 групп: очаги с наибольшим риском заражения туберкулезом, с меньшим риском, минимальным и потенциальным риском, а также очаги зоонозного туберкулеза

Появление пациентов с МЛУ ТБ, пре-ШЛУ и ШЛУ ТБ и коинфекцией ТБ/ВИЧ сформировало новые типы очагов; по новым Санитарным правилам лица с ВИЧ-инфекцией, контактирующие с больными туберкулезом, должны быть удалены из очага туберкулезной инфекции.

Третьей составляющей санитарной профилактики является санитарно-просветительная работа среди населения. В первую очередь, самому пациенту необходимо привить необходимые гигиенические навыки, от которых во многом будет зависеть здоровье окружающих его людей. Санитарное просвещение лиц, контактных с пациентами-бактериовыделителями, особенно среди пациентов с ВИЧ-инфекцией, должно быть направлено на разъяснение необходимости регулярного обследования в диспансере, важности длительного и систематического проведения мероприятий в очаге туберкулеза.