7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
Частота развития туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции в 21 раз выше по сравнению с общей популяцией. ВИЧ-инфекция влияет на патогенез заболевания и может ухудшить прогноз течения туберкулеза, особенно в условиях иммуносупрессии. Туберкулез является ведущей причиной смерти лиц с ВИЧ-инфекцией. В связи с этим подходы по диагностике и лечению туберкулеза у лиц с ВИЧ-инфекцией рассматриваются отдельно [273].
При каждом обращении пациента с ВИЧ-инфекцией за медицинской помощью рекомендуется проводить скрининг клинических проявлений туберкулеза: кашель, лихорадка, ночная потливость и потеря массы тела [273].
Для этиологической диагностики туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции рекомендуется применять методы, используемые при диагностике туберкулеза как моноинфекции [273].
Рекомендуется при генерализованных формах туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции исследовать различные материалы, полученные от пациента (кровь, моча, мокрота, отделяемое из свищей, кал и т.д.) на выявление МБТ [273].
Рекомендуется всем пациентам с ВИЧ-инфекцией и ТБ назначать антиретровирусную терапию (АРТ) в течение 2 недель от момента начала противотуберкулезной терапии вне зависимости от количества CD4+-лимфоцитов [2].
Комментарии: пациентам с ВИЧ-инфекций выбор оптимальной схемы АРТ зависит от показателей вирусной нагрузки и количества CD 8- лимфоцитов [277].
Рекомендуется пациентам с туберкулезным менингитом на фоне ВИЧ-инфекции начало АРТ рекомендовано отложить минимум на 4 недели (но начать в течение восьми недель) после начала лечения туберкулезного менингита [2, 104].
Назначение противотуберкулёзных препаратов при подозрении на туберкулёз у пациентов с ВИЧ-инфекцией рекомендуется в случае тяжелого состояния пациента для снижения риска летального исхода [2, 273 ,362].
Комментарии: пациентам с ВИЧ инфекцией при подозрении на туберкулёз в отсутствии достоверных маркёров специфического воспаления при тяжелом состоянии целесообразно назначать противотуберкулёзную терапию по режимам МЛУ, пре-ШЛУ и ШЛУ-ТБ в связи с более частой встречаемостью у данной категории пациентов ЛУ возбудителя.
Состояние должно быть расценено как «тяжелое» при наличии хотя бы одного из следующих четырех признаков: невозможность передвигаться без посторонней помощи, частота дыхания 30 в минуту и более, частота сердечных сокращений 120 в минуту и более, лихорадка 39ºС и выше. Оценка результатов противотуберкулезной терапии проводится не позднее 10-14 дня от ее начала, основываясь на динамике симптомов интоксикации, в первую очередь, по динамике снижения температуры тела. Лечение туберкулеза у пациентов с ВИЧ-инфекцией проводится врачом-фтизиатром совместно с врачом-инфекционистом, который назначает антиретровирусную терапию и проводит её мониторинг, осуществляет консультативную помощь в профилактике, диагностике и лечении других вторичных и оппортунистических заболеваний.
Основные принципы лечения туберкулёза у больных ВИЧ-инфекцией не отличаются от таковых у лиц без ВИЧ-инфекции. Важно учитывать межлекарственные взаимодействия между ПТП и АРТ.
Рекомендовано одновременно с началом АРТ назначение преднизолона** для профилактики синдрома восстановления иммунной системы. При назначении преднизолона** (1,5 мг/кг в день в течение 2 недель, затем 0,75 мг/кг в день в течение 2 недель) важно быть уверенным в эффективном лечении туберкулеза согласно лекарственной чувствительности возбудителя [274, 275].
Комментарий: профилактика синдрома восстановления иммунной системы у лиц с туберкулезом с CD4 менее 100 клеток/мкл, которые начали ПТТ до АРТ, одновременное начало АРТ и профилактического введения преднизолона**, может снизить риск ТБ ассоциированного СВИС на 30%. Преднизолон** назначается в дозе 40 мг 1 раз в сутки в течение двух недель, затем по 20 мг в сутки в течение еще двух недель (1,5 мг/кг в день в течение 2 недель, затем 0,75 мг/кг в день в течение 2 недель). Информация о проведении химиопрофилактики пневмоцистоза и токсоплазмоза пациентам с ВИЧ инфекцией изложена в клинических рекомендациях «ВИЧ-инфекция у взрослых». Лечение пациентов с поздней стадией ВИЧ-инфекции схемой антиретровирусной терапией, состоящей из препаратов трех классов [276, 111].
Рекомендуется пациентам в период беременности с ограниченными формами туберкулеза начинать противотуберкулезную терапию после окончания I триместра с целью минимизации рисков для плода [320]
Комментарии: беременные с установленным диагнозом туберкулеза должны находиться под наблюдением участкового врача-фтизиатра, состоять на диспансерном учете в женской консультации по месту жительства под наблюдением врача-акушера-гинеколога, а для женщин с положительным ВИЧ-статусом необходимо наблюдение врача-инфекциониста. Лечение туберкулеза в период беременности и послеродовом периоде основывается на общих принципах и проводится в соответствии с действующими клиническими рекомендациями. Беременность не является противопоказанием для лечения активного туберкулеза любой локализации, более того, отсутствие адекватной противотуберкулезной терапии способно ухудшить прогноз для матери и ребенка. При распространенных, остропрогрессирующих, деструктивных и/или осложненных формах туберкулеза, а также в случаях сочетания туберкулеза с тяжелой соматической патологией лечение следует начинать сразу после установления диагноза вне зависимости от срока беременности. При развитии туберкулеза у беременной, инфицированной ВИЧ, противотуберкулезную терапию следует начинать как можно раньше из-за высокого риска прогрессирования туберкулеза в отсутствие лечения. Решение о лечении туберкулеза у беременной принимается врачебной комиссией на основании оценки тяжести туберкулезного процесса и предполагаемой пользы для матери и потенциального риска для плода [146, 272, 321]. В схемах лечения туберкулеза в период беременности не должны применяться следующие препараты: претоманид**, аминогликозиды, протионамид** (этионамид**) и тиоуреидоиминометилпиридиния перхлорат**. Родильница, больная активным туберкулезом, должна быть переведена в туберкулезный стационар для лечения и наблюдения в послеродовом периоде. В течение 1-2 суток после родов родильнице необходимо выполнить рентгенологическое исследование органов грудной клетки для определения дальнейшей лечебной тактики.
Рекомендуется пациентам с туберкулезом и сахарным диабетом проводить мониторинг гликемического профиля на фоне приема противотуберкулезных препаратов [370].