Претоманид** – противотуберкулезный препарат, который относится к классу бициклических нитроимидазолов (АТХ J04AK Другие противотуберкулезные препараты). Основные фармакологические механизмы действия связаны с ингибированием синтеза компонентов клеточной стенки микобактерий − миколовых кислот, а также с блокадой клеточного дыхания за счет повышения уровня оксида азота. Обладает бактерицидной активностью в отношении статических и реплицирующихся микобактерий. Препарат обладает анаэробной активностью. Преобразуется в биологически активные формы с помощью мембранного белка (пролекарство). Препарат демонстрирует высокую минимальную подавляющую концентрацию (МПК) как для чувствительных к препарату (0,015-0,25 мкг/мл), так и для устойчивых штаммов (0,03-0,53 мкг/мл). Всасывание происходит в желудочно-кишечном тракте; биодоступность повышается при условии употребления лекарства во время приема высококалорийной пищи. Связывание претоманида** с белками плазмы составляет около 86,4%. В среднем около 53% дозы выводится с мочой. Примерно 38% дозы выводится c калом. В соответствии с доказательной базой (данными многоцентровых рандомизированных клинических исследований и мета-анализов) препарат рекомендуется как часть комбинированной схемы с бедаквилином** и линезолидом** для лечения взрослых с туберкулезом легких с множественной и пре-широкой лекарственной устойчивостью возбудителя. Имеются указания на повышение риска гепатотоксических реакций на фоне применения препарата, что требует мониторинга ферментов печени и билирубина; также требуется мониторинг интервала QT, проявлений миелосупрессии и периферической полинейропатии [279, 288, 289].
Антибактериальные препараты системного действия класса карбапенемов (АТХ J01DH Карбапенемы) (#имипенем+[циластатин]** (2000+2000 мг ежеднено), #меропенем** (3000-4000 мг ежедневно)) могут быть назначены пациентам с МЛУ-ТБ при невозможности сформировать режим химиотерапии из 4 препаратов с известной лекарственной чувствительностью (включая левофлоксацин** #моксифлоксацин** (400 мг ежедневно), бедаквилин**, линезолид**). В связи с наибольшей активностью карбапенемов в присутствии клавулановой кислоты по отношению к M. tuberculosis complex, препараты #имипенем+[циластатин]** (2000+2000 мг ежеднено) и #меропенем**(3000-4000 мг ежедневно) назначаются с обязательным включением в режим химиотерапии #амоксициллин+[клавулановую кислоту]** (1000 + 250 мг ежедневно) из расчета 125 мг кислоты каждые 8-12 ч. #Имипенем+[циластатин]** (2000+2000 мг ежеднено) хорошо проникает в ЦНС [2, 311, 377 ].
Тиоамиды (АТХ J04AD Производные тиокарбамида) в ряде исследований показывают повышение эффективности лечения пациентов с МЛУ ТБ при их применении, но при наличии в ДНК МБТ мутаций в гене inhA тиоамиды нельзя считать эффективными препаратами в связи с их перекрестной резистентностью с изониазидом** при наличии мутаций в этом гене. В связи с появлением новых бактерицидных противотуберкулезных препаратов роль тиоамидов (АТХ J04AD Производные тиокарбамида) в схемах терапии снижается. Этионамид** и протионамид** хорошо проникают в ЦНС [284].
Аминосалициловая кислота**(АТХ J04AA Аминосалициловая кислота и ее производные) не является обязательным препаратом схемы лечения МЛУ ТБ. Данный лекарственный препарат является лидером по частоте серьезных нежелательных явлений среди других противотуберкулезных препаратов и антибиотиков.
Сочетанное назначение этионамида**/протионамида**(АТХ J04AD Производные тиокарбамида) и аминосалициловой кислоты** (АТХ J04AA Аминосалициловая кислота и ее производные) сопровождается частыми побочными реакциями со стороны желудочно-кишечного тракта, а также развитием гипотиреоза, что затрудняет их совместное применение. Аминосалициловая кислота** плохо проникает в ЦНС, на нее не следует рассчитывать как на эффективное средство при менингите [280, 281].
Тиоуреидоиминометилпиридиния перхлорат** (АТХ J01X Другие антибактериальные препараты) обладает ингибирующим действием на жизнеспособность МБТ, в том числе устойчивых к другим ПТП. Возможна перекрестная устойчивость с тиоамидами. Не рекомендуется к использованию у пациентов с ВИЧ-инфекцией в связи отсутствием информации о безопасности препарата у них [356].
Перекрестная резистентность. Мутации, вызывающие устойчивость к одному препарату, могут также вызвать устойчивость к некоторым или ко всем препаратам данной группы и даже, что более редко, к препаратам из других групп. Например, устойчивость к аминогликозиду канамицину** с высокой степенью вероятности означает наличие перекрестной устойчивости к #амикацину** (15-20 мг/кг) [311]. С другой стороны, перекрестная устойчивость между аминогликозидами, канамицином** и стрептомицином** обычно низкая. Кроме того, выделенные у пациентов МБТ, устойчивые к высоким дозам канамицина**, могут обладать устойчивостью к не являющемуся аминогликозидом – капреомицину**. Перекрестная резистентность противотуберкулезных препаратов приведена в приложении А3.2.